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Comisión de Mortalidad

Reglamento interno de trabajo (Actualizado y aprobado por la comision el 25-Febrero-03)

La Comisión de MORTALIDAD tendrá como objetivo el estudio científico de la mortalidad en el hospital.

Funciones

  1. Análisis sistemático de la mortalidad en el hospital (global y por servicios).
  2. Estudio de los procesos asistenciales de los pacientes fallecidos.
  3. Análisis de las altas voluntarias y altas por agotamiento de recursos.
  4. Potenciar la formación de subcomités de mortalidad en los Servicios.
  5. Promover el aumento de necropsias totales y parciales.

Metodología

Fuentes de datos
  1. Historia Clínica
  2. Listados del Servicio de Documentación Clínica.
  3. Ficha de éxitus
  4. Informes de Necropsia (Carpeta de necropsia)
  5. Conjunto Mínimo Básico de Datos (C.M.B.D.)
Mecanismos de actuación
  1. Análisis sistemático de la mortalidad (global y por servicios), mediante el mismo podremos conocer la situación de la mortalidad en el hospital y detectar desviaciones que permitan tomar medidas correctoras. El análisis se llevará a cabo a través de los siguientes indicadores:
    El análisis se llevará a cabo a través de los siguientes indicadores:
    1. Tasa de mortalidad global y por Servicio:
      (Nº de fallecimientos totales y por Servicio / Nº de ingresos totales y por Servicio) x 100
    2. Tasa de mortalidad no previsible:
      (Nº de fallecimientos no previsibles / Nº de fallecimientos) x 100
    3. Tasa de mortalidad en las 48 horas siguientes al ingreso, (no incluye los que lleguen fallecidos al Centro):
      (Total de fallecidos en las 48 h. siguientes / Total de ingresos) x 100
    4. Tasa de mortalidad intraoperatoria:
      (Nº de fallecidos en el acto quirúrgico / Total de intervenciones quirúrgicas) x 100
    5. Tasa de mortalidad postoperatoria inmediata (hasta las 48 horas):
      ( Nº de fallecidos en las 48 horas posteriores a la intervención / Total de intervenidos quirúrgicamente) x 100
    6. Tasa de concordancia diagnóstica:
      (Nº de concordancias diagnósticas / Nº de necropsias) x 100
    7. Tasa de necropsias:
      (Nº de necropsias / Nº de fallecidos) x 100
    8. Tasa de altas voluntarias totales y por Servicio:
      (Nº de altas voluntarias totales y por Servicio / Total de altas) x 100
    9. Tasa de altas por agotamiento de recursos totales y por Servicio:
      (Nº de altas por agot. de recursos total y por Servicio/ Total de altas) x 100
    10. Tasa de altas voluntarias en las que existe alta probabilidad de fallecimiento en breve plazo:
      (Nº de altas vol. en las que existe alta prob. de fallec. / Total de altas voluntarias) x 100
    11. Éxitus y altas voluntarias según diagnóstico principal
    Estos indicadores se podrán obtener de:
    • Listados del Servicio de Documentación Clínica
    • Ficha de Éxitus. Deberá rellenarse una ficha en todos los casos de fallecimiento o alta por extrema gravedad y enviarse a la Comisión de mortalidad al finalizar el mes, en formato en papel y/o en base de datos informatizada.
    • Historia Clínica (tras los estudios de los procesos asistenciales de pacientes fallecidos)
    Para cada indicador se determinará un valor estándar (óptimo). La comisión evaluará la desviación de cada indicador con respecto al valor óptimo propuesto. Estos indicadores serán también comparativos con otros periodos de tiempo y hospitales similares.
  2. Estudio de los procesos asistenciales de los pacientes fallecidos en el hospital; mediante este se pueden conocer las causas de muerte así como las muertes evitables.
    Se llevará a cabo mediante la monitorización de los siguientes criterios:
    1. Si la muerte era previsible
    2. Si se han utilizado todas las medidas diagnósticas necesarias
    3. Si se ha producido yatrogenia por exploración complementaria
    4. Si ha habido defecto o exceso de tratamiento
    5. Si la muerte se ha producido por una complicación del tratamiento
    6. Si la muerte se ha producido por algún problema quirúrgico (Técnica, infección, problema anestésico, otras...)
    7. Si se han utilizado las medidas paliativas necesarias para el tratamiento del dolor y ansiedad del paciente
    8. Si se trata de un paciente terminal se estudiará si la hospitalización era justificada.
    9. Si existe correlación clínico – patológica; se evaluará en todos los casos en que exista necropsia o en su defecto en los tejidos enviados para estudio anatomopatológico (si los hubiere).
    10. Si se han detectado deficiencias graves de infraestructura durante el proceso asistencial.
    11. Si la muerte era justificada, para valorarlo se analizarán las causas desencadenantes del fallecimiento.
      El estudio del proceso asistencial se realizará a través de:
      • Las HISTORIAS CLÍNICAS de los pacientes fallecidos en el hospital; la relación de las mismas se obtiene de los listados que el Servicio de Documentación Clínica remitirá a la Comisión de mortalidad con carácter mensual y de las Fichas de éxitus.
      • La "FICHA DE EXITUS", que se cumplimentará por el médico responsable, o en su defecto por el médico de guardia, será supervisada por el Jefe de Servicio para asegurar su adecuada cumplimentación y evaluará la probabilidad de fallecimiento en el reverso de la hoja.
      • El INFORME DE NECROPSIA (si lo hubiere).
      En cuanto a la metodología de trabajo a seguir respecto a la cumplimentación de las fichas de éxitus, será la siguiente:
      • Designación de un responsable por cada servicio clínico.
      • Por cada fallecimiento se rellena una “Ficha de éxitus” por el responsable del Servicio donde se ha producido el éxitus. Enviar en papel o formato electrónico, siendo preferible esta última opción (base de datos ACCESS ya elaborada).
      • Remitir las fichas mensualmente a la Comisión de Mortalidad, Unidad de Calidad.
      • Revisión mensual de toda la casuística acumulada en la Comisión.
      • Evaluar en el seno de la Comisión los datos recogidos en las fichas, comparar con los datos aportados por el Servicio de Documentación Clínica.
      • Selección de historias problemáticas (los casos de muerte inesperada o imprevista, y algunos otros casos que la Comisión considere conveniente) y distribución por miembros de la Comisión para estudio de las mismas.
      • Evaluación de la historia para responder a los indicadores previamente referidos.
      • Informe de la Comisión a la Dirección y Jefe de Servicio competente.
  3. Análisis de las altas voluntarias y altas por agotamiento de recursos, este estudio tiene un doble interés:
    • Como método de detección de problemas, que se pondrá en conocimiento de las correspondientes comisiones clínicas, o en todo caso de la Comisión de Garantía de Calidad Asistencial.
    • Porque puede encubrir un porcentaje de la mortalidad del Hospital, por lo que se estudiarán las historias de aquellos pacientes en los que exista una alta probabilidad de fallecimiento en breve plazo
    El análisis de las altas voluntarias y por agotamiento de recursos se realizará a través de :
    • Ficha de Éxitus que deberá rellenarse en todos los casos de fallecimiento o alta por extrema gravedad y enviarse a la Unidad de Garantía de Calidad Asistencial al día siguiente.
    • Historias Clínicas.
  4. Potenciar la formación de subcomités de mortalidad en los Servicios. Es importante que los propios Servicios analicen sus fallecimientos y colaboren con los miembros de la comisión.
  5. Promover el aumento de necropsias tanto totales como parciales como medio de detección de problemas.

Normas de funcionamiento y organización

  • La Comisión de Mortalidad se reunirá los martes últimos de cada mes (excepto en Julio y Agosto), a las 8 horas y 30 minutos en la Sala de Juntas del H.M.Q.
  • La comisión de mortalidad será única para el H.V.N., no existiendo subcomisiones en los Centros. Se potenciará la creación de subcomités en los Servicios, siendo la labor de los mismos complementaria y de colaboración con la citada comisión.
  • En cada sesión además de otros asuntos a tratar, constarán los siguientes puntos fijos en el orden del día:
    Texto Introductorio Asociado a la Lista(Puede ser borrado)
    • Lectura y aprobación del acta de la sesión anterior, si procede.
    • Resultados de los estudios realizados en el mes.
    • Ruegos y preguntas
  • Se distribuirán entre los miembros del Comité las actividades a realizar.
  • Con periodicidad trimestral el Secretario reunirá los resultados de las actividades y tras su análisis en la sesión, emitirá un informe acerca de la mortalidad en el hospital, en el que constarán además las recomendaciones que se estimen oportunas para la corrección de desviaciones.
  • Composición: Estará constituida por los siguientes miembros:
    1. Presidente: : Será el Director Médico del Hospital o el Subdirector en quien delegue.
    2. Secretario: : Será elegido de entre los vocales
    3. Vocales: : Formarán parte de la Comisión de Mortalidad como vocales, personal perteneciente a los diferentes Servicios hospitalarios con interés en este tema
    4. Secretario/a de actas: : Será el/la Auxiliar Administrativo/a adscrito/a a la Unidad de Garantía de Calidad Asistencial.

Componentes Comisión de Mortalidad

Presidente:

  • Dª. Rosario García García
    Subdirectora Médica HG

Secretaria:

  • Dª Mª del Mar Jiménez Quintana
    Cuidados Críticos y Urgencias

Vocales:

  • D. Alberto Puertas Prieto
    Obstetricia y Ginecología
  • D. Antonio Becerra Massare
    Cirugía General
  • Dª Nuria Navarrete Navarrete
    Medicina Interna
  • Dª Antonia Fernández Valdivia
    Documentación Clínica
  • Dª Mercedes Zurita Herrera
    Oncología Radioterápica
  • Dª Lidia Burgos Ruíz
    Anestesia y Reanimación HRT
  • Dª Rosario Guerrero Tejada
    Oncología Radioterápica
  • D. Francisco Luis Manzano Manzano
    Medicina Intensiva
  • D. Carlos Arjona Giménez
    Traumatología
  • Dª Francisca Inmaculada Pino Sánchez
    Cuidados Críticos y Urgencias HRT
  • Dª Nieves Reche Navarro
    Subdirección Enfermería HG
  • Dª Yolanda Rueda Moreno
    Subdirección Enfermería HG
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Última actualización de la pagina: 17-10-2016 Subir
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