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Tratamiento con Tamoxifeno

Dr. Jorge Fernández Parra (HUVN)
Dr. Jorge Fernández Parra
Hospital Universitario Virgen de las Nieves
Desde hace más de un siglo se conoce la relación del cáncer de mama con las hormonas sexuales, cuando George Beatson (1896) publicó la regresión de un carcinoma inoperable tras la extirpación de ambos ovarios.

El tamoxifeno surge en 1950 de un programa de investigación que buscaba un anticonceptivo antiestrogénico. Con el tiempo su indicación cambió al tratamiento del cáncer de mama y más recientemente también a la prevención.

En 1975 McGuire presenta en una reunión del National Cancer Institute sus trabajos sobre receptores estrogénicos, incidiendo en la respuesta de las neoplasias mamarias a la hormonoterapia y motivo de una publicación ampliamente referida.

¿Cómo actúa?

Tamoxifeno
Los 30 billones de células que forman el cuerpo humano tienen una íntima relación entre ellas, de forma que cuando reciben información enviada por las vecinas pueden crecer para mantener el tamaño y la arquitectura adecuada. De esta forma asistimos diariamente a la continua renovación de las células de nuestro organismo que van muriendo (la piel, el pelo ...). Las células tumorales conservan estos mecanismos de comunicación entre ellas, aunque vulneran los principios básicos y crecen de forma incontrolada.
Esta relación entre las células precisa de un sistema de comunicación, que puede ser nervioso, por contacto y hormonal. A través de las hormonas que secretan algunas partes de nuestro cuerpo se producen acontecimientos a distancia, como la ovulación, la lactancia, la nutrición y otras múltiples tareas que a diario se realizan en nosotros.

Las hormonas envían la información a las células a través de unos receptores, pequeñas "entradas", que regulan el funcionamiento celular más íntimo. Estas entradas son los receptores hormonales. Si las células de un cáncer de mama tiene estos receptores, recibirán a las hormonas sexuales femeninas que circulan por la sangre (estrógenos) e interpretarán que tienen que crecer. Y eso es precisamente lo que no queremos.

Para ello tenemos dos opciones, evitar que se produzcan hormonas sexuales quitando los ovarios en las premenopáusicas, como hizo Beatson, o bloquear los receptores para impedir recibir la señal y por lo tanto multiplicarse. Esta opción es preferible ya que los estrógenos no sólo se originan en los ovarios.

El tamoxifeno llega a los receptores hormonales de las células tumorales y los bloquean, deteniendo el ciclo celular e impidiendo el crecimiento.

Utilidad del Tamoxifeno

Un grupo de expertos ha publicado en una prestigiosa revista médica (The Lancet) la revisión de 55 estudios con 37.000 mujeres que tomaban tamoxifeno. Este trabajo ha sido muy clarificador para la utilización del tamoxifeno y es referencia obligada cuando hablamos de el.
Mama
Los beneficios de este fármaco afectan tanto a mujeres pre como postmenopáusicas, con ganglios axilares libres de enfermedad o afectados por ella. La única condición necesaria para tratar a la mujer con cáncer de mama con este compuesto hormonal es que el tumor tenga receptores de estrógenos positivos. En aquellas pacientes con neoplasias sin estos receptores los beneficios no superan a los efectos adversos.

Tomando tamoxifeno durante un año la probabilidad de que el tumor se reproduzca en la mama operada se reduce en un 21%, 29% si el tratamiento dura 2 años y 47% cuando se toma por 5 años. Evidentemente este hecho disminuye la probabilidad de morir por cáncer hasta un 26% en las mujeres con 5 años de tamoxifeno.
Tomando tamoxifeno durante un año la probabilidad de que el tumor se reproduzca en la mama operada se reduce en un 21%, 29% si el tratamiento dura 2 años y 47% cuando se toma por 5 años. Evidentemente este hecho disminuye la probabilidad de morir por cáncer hasta un 26% en las mujeres con 5 años de tamoxifeno.

Además, el tamoxifeno disminuye a la mitad el riesgo de tener un nuevo cáncer en la mama sana. Esto ha motivado el estudio del tamoxifeno en la prevención del cáncer de mama, como veremos a continuación.

Una de las preguntas que nos hemos planteado con el uso del tamoxifeno es ¿cuánto tiempo debe durar el tratamiento?. En este estudio concluyen que la hormonoterapia durante 5 años tiene más beneficios que cuando dura menos tiempo. ¿Y más de 5 años?. Son pocas las mujeres que han completado 10 años de tratamiento con tamoxifeno y sabemos que los efectos adversos también se incrementan con la duración. Actualmente la recomendación es de 5 años, aunque hay estudios en marcha que pueden variarla en el futuro.
El tamoxifeno se utiliza:
  • Como tratamiento adyuvante.
  • En tumores metastásicos.
  • Como prevención del cáncer de mama en mujeres de alto riesgo.

Tratamiento adyuvante en mujeres con receptores positivos

Tratamiento en mujeres con receptores positivos
Se llama tratamiento adyuvante al tratamiento general realizado después de la cirugía que tiene como finalidad destruir las micrometástasis (células tumorales a distancia indetectables). Para tomar este medicamento los tumores tienen que tener receptores de estrógenos, diagnosticados por el médico anatomopatólogo en el estudio de la biopsia.

A pesar del estadiaje del cáncer de mama, desconocemos al día de hoy aquellas mujeres que tienen micrometástasis. Por este motivo, establecemos distintos factores de riesgo para saber cuál de las pacientes tienen más posibilidades de tener alguna recaída. En función de esto indicamos dar quimioterapia y/o hormonoterapia.

Casi todas las mujeres operadas actualmente de cáncer de mama que tienen receptores de estrógenos van a recibir tamoxifeno durante 5 años.
Hay mujeres que están diagnosticadas de cáncer de mama no invasivo también llamado carcinoma intraductal. Este tumor está tan localizado que no atraviesa una membrana de seguridad que hay a su alrededor, y por lo tanto no se extiende por el organismo, ni siquiera a los ganglios axilares. El pronóstico de este cáncer es excelente con tasas de curación por encima del 95% con el tratamiento apropiado. Y en este tratamiento, en ocasiones, el tamoxifeno puede asociarse a la cirugía y la radioterapia.

Tumores metastásicos

Cuando se produce metástasis en pacientes cuyos tumores fueron positivos a los receptores de estrógenos, la hormonoterapia con tamoxifeno es una opción eficaz, con tasas de remisión completa o parcial (es decir que desaparezca la metástasis o disminuya de tamaño) en la mitad de las mujeres.

Prevención del cáncer de mama en mujeres de alto riesgo

Debido a las evidencias que la investigación médica nos ha proporcionado del papel que los estrógenos juegan en la formación del tumor, junto con la demostración de la reducción del cáncer de mama contralateral en la mujer diagnosticada de cáncer de mama, se ha propuesto al tamoxifeno como una opción válida en la prevención.

Desde hace tiempo hay estudios clínicos cuyo objetivo es definir al grupo de mujeres que tendrían beneficios, cuantificarlos y también establecer los perjuicios de esta actuación preventiva.

Después de varios años de investigación, hay más de 20.000 mujeres estudiadas, con conclusiones que nos permiten aconsejar a las pacientes de alto riesgo la ingesta de tamoxifeno durante 5 años al ser los beneficios mayores que los efectos adversos. En el seguimiento más amplio, con más de 13.000 mujeres, el riesgo de cáncer invasivo disminuía a la mitad.

Sin embargo, en mujeres de bajo riesgo no es aconsejable el tratamiento preventivo con tamoxifeno. Cada mujer está asignada a un grupo de riesgo en función de la edad actual, de la edad de la primera regla y del primer hijo, si tiene familia de primer grado con cáncer de mama (madre, hermana o hija), o si ha tenido lesiones previas de cáncer de mama. Este riesgo puede calcularse en la siguiente dirección de internet: http://bcra.nci.nih.gov/brc/start.htm.

Debido a los efectos secundarios del tamoxifeno, que a continuación expondré, se buscan otros fármacos con igual eficacia en la prevención del cáncer pero con menores inconvenientes. Uno de ellos es el raloxifeno, que si bien tiene un futuro esperanzador tenemos que esperar a que finalicen diversos estudios para emplearlo en la prevención del cáncer de mama, ya que en el tratamiento y prevención de la osteoporosis está dando buenos resultados.

Efectos adversos

El tamoxifeno es un fármaco con escasa toxicidad y sólo el 5% de las pacientes deben suspender el tratamiento. Los efectos secundarios más frecuentes son:
  • Síntomas menopáusicos: sofocos y atrofia vaginal.
  • Alteraciones menstruales.
  • Cataratas, son infrecuentes.
  • Tromboembolias. Ocurre entre el 1 y el 4,3% de las mujeres.
  • Trombocitopenias: infrecuentes, transitorias y leves.
  • Cáncer de endometrio.
  • Hiperplasias y pólipos endometriales.
  • Quistes de ovario.
  • Fracturas, no varía el riesgo de fracturas.

Tamoxifeno y cáncer de endometrio

El mayor trabajo de investigación sobre tamoxifeno que agrupa a 37.000 pacientes, nos informa que el riesgo de tener un cáncer de endometrio es de 1-2 casos anuales por cada 1000 mujeres que toman tamoxifeno.

A pesar de ser infrecuente, y por ser una nueva neoplasia en una mujer con cáncer previo, la mayoría de los grupos de investigación han tratado de establecer un diagnóstico lo más precoz posible. Para el estudio del endometrio, hay varias opciones, algunas bien toleradas como la ecografía vaginal y otras como la histeroscopia que puede resultar molesta.

La ecografía no ha demostrado ninguna utilidad en el diagnóstico precoz del cáncer de endometrio, ya que no hay ninguna imagen ecográfica asociada a la patología endometrial por tamoxifeno. La histeroscopia, prueba que realizamos diariamente en nuestro Servicio de Obstetricia y Ginecología, es capaz de diagnosticar pólipos, hiperplasias (crecimiento excesivo del endometrio) y neoplasias de forma eficaz. Sin embargo, el diagnóstico precoz no es posible porque no hay ninguna lesión que preceda al cáncer de endometrio por tamoxifeno. Por lo tanto, después de muchos estudios publicados, la mayoría de los hospitales, incluyendo el nuestro, establecen que la conducta óptima es la de realizar una histeroscopia diagnóstica ambulatoria a las pacientes con síntomas, es decir que sangren después de la menopausia o tengan alteraciones menstruales.

A pesar de este efecto indeseable, sólo la reducción del riesgo de cáncer en la mama sana supera el riesgo de cáncer de endometrio, siendo globalmente beneficioso la utilización de esta hormona.

Futuro

Búsqueda de nuevos fármacos
El futuro está en la búsqueda de fármacos que sean tan eficaces como el tamoxifeno en la disminución de la recidiva en la mama operada, en la disminución del riesgo de cáncer en la mama sana y en el aumento de supervivencia sin enfermedad, pero al mismo tiempo no tenga los efectos indeseables que tiene sobre el endometrio.

Conclusiones

  • El tamoxifeno es una hormona que actúa impidiendo que los estrógenos circulantes en sangre estimulen el crecimiento de las células cancerosas.
  • En aquellos tumores con receptores de estrógenos, tomar tamoxifeno durante 5 años reduce la probabilidad de recurrencia de la neoplasia en un 47%.
  • Además disminuye el riesgo de muerte en una cuarta parte de las pacientes con estos tumores.
  • También reduce la probabilidad de cáncer en la mama sana a la mitad.
  • El cáncer de endometrio es un efecto indeseable de este fármaco, aunque ocurre raramente. Los beneficios superan a los perjuicios.
  • En mujeres con alto riesgo para cáncer de mama podría emplearse el tamoxifeno para prevenir el cáncer.
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Última actualización de la pagina: 22-09-2017 Subir
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