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Infecciones nosocomiales

Infecciones nosocomiales
Servicio de Obstetricia y Ginecologia
Hospital Universitario Virgen de las Nieves

Definición, incidencia y prevalencia

En general, se define como Infección Nosocomial u Hospitalaria (IH) a toda infección adquirida durante la hospitalización y que no estuviese presente o incubándose al momento del ingreso del paciente. Sin embargo, se considera igualmente como infección hospitalaria cualquier infección adquirida por miembros del personal de la salud, por estudiantes en prácticas o por visitantes durante su estadía en una institución hospitalaria.

A nivel mundial, la incidencia global de las IH varía enormemente de una institución a otra (de 3% a más de 25%), dependiendo del tipo de clínica u hospital (universitario o no), del número de camas y de especialidades, y del tipo de pacientes atendidos. La tasa de mortalidad puede aumentar entre 1% y 4% cuando se adquiere una IH.

Los tipos de infección hospitalaria más frecuentes son las de heridas quirúrgicas (19.50%), sepsis (18.46%) e infección respiratoria excluída la neumonía. La discrepancia entre las tasas de infección puede estar relacionada a falta de estandarización en este intento para conocer la prevalencia de dichas infecciones, debido entre otras causas a una falta de registro de los datos.

A pesar de la aparente normalidad con la cual, en toda institución de salud, se diagnostican y tratan los diversos casos de IH, los mismos representan un problema que afecta seriamente tanto a los pacientes involucrados y/o a sus familiares, como a los miembros de la comunidad hospitalaria: médicos, enfermeras (os) u otros, e influye enormemente sobre la economía de las diversas instituciones y de la comunidad en general. Los gastos directos ocasionados por las infecciones nosocomiales representan cantidades que llevan a los directivos de hospitales a implementar todas las medidas necesarias para la prevención del mayor número posible de infecciones.

La incidencia y/o la gravedad de los distintos casos que se registran en cada centro obligan a un análisis detallado de la situación, con objeto de controlar o minimizar el problema a través de las medidas apropiadas.
Entre las características habituales de los casos de IH, conviene señalar lo siguiente:
  • En muchas oportunidades, están involucrados microorganismos altamente resistentes a los antibióticos comúnmente utilizados o microorganismos presentes en fuentes o reservorios hospitalarios.
  • Las infecciones están estrechamente asociadas a una intervención quirúrgica o a la realización de un procedimiento que implica la colocación de un “cuerpo extraño” (prótesis, catéteres o sondas.)
  • Determinadas condiciones o patologías favorecen la adquisición de una infección nosocomial (edades extremas, enfermedades subyacentes como diabetes mellitus, inmunosupresión, etc.).
La vigilancia continua de los casos permite establecer la etiología predominante en un servicio, un departamento o un área específica, y contribuye al desarrollo de estrategias destinadas a minimizar los riesgos. En la mayoría de los pacientes hospitalizados, medidas específicas sencillas como la higiene oportuna de las manos, asepsia garantizada durante determinados procedimientos, antibioticoterapia profiláctica según protocolos vigentes, etc. son las que permiten prevenir que dichos pacientes se infecten.

Programas de promoción de la salud

El papel primordial de todo programa de control de infecciones es prevenir las IH de manera rutinaria, protegiendo así a los pacientes, los trabajadores de la salud, y los visitantes. Los buenos programas de control de infecciones reducen las infecciones nosocomiales, el promedio de estancia hospitalaria y los costos asociados con la hospitalización. El índice de infección hospitalaria representa una medida de evaluación y clasificación de la excelencia en la prestación de salud de las instituciones hospitalarias.

Uno de los objetivos generales de la Comisión de Infecciones Hospitalarias es la Vigilancia y la Prevención de las infecciones.

La vigilancia debe ser permanente, mediante el informe, registro, análisis, y seguimiento de los casos. Los sistemas de vigilancia pueden variar, desde la utilización de indicadores (la presencia o persistencia de fiebre, la prescripción de antibióticos y los cultivos microbiológicos) hasta la revisión sistemática de las historias clínicas de todos los pacientes hospitalizados. En general, la denuncia espontánea de los casos como sistema de vigilancia no ha sido efectiva, debido a su escaso registro.

Para una vigilancia efectiva, es indispensable contar, en todo centro hospitalario, con un laboratorio de microbiología, debido a la importancia del conocimiento de los microorganismos más frecuentemente aislados de los pacientes y de sus patrones de sensibilidad y resistencia; estos datos proporcionan un conocimiento epidemiológico que orienta hacia la toma de decisiones.
La vigilancia también incluye una serie de controles rutinarios, tales como:
  • La selección de los métodos de esterilización y la monitorización de rutina de los mismos, mediante el uso de indicadores biológicos.
  • La evaluación microbiológica de las fórmulas lácteas y de las diversas aguas tratadas.
  • El manejo y la eliminación segura de los diversos desechos.
  • El control de los sistemas de ventilación, etc.
La prevención se realiza mediante la elaboración y la difusión de medidas específicas que deben ponerse en práctica, tales como la limpieza hospitalaria, la higiene oportuna de las manos por parte del personal de salud, la utilización de las técnicas de barrera, el uso de antisépticos efectivos, los cuidados de catéteres intravasculares, etc. Las campañas continuas de educación y de promoción aseguran un mayor cumplimiento de las medidas.

Se debe promover la utilización adecuada de los antibióticos y las medidas de control para la contención de los brotes causados por microorganismos resistentes a los mismos

Investigación de brotes hospitalarios

El aumento inusual en el número de casos de infecciones hospitalarias en un servicio, o dos o más casos relacionados epidemiológicamente, de aparición súbita y diseminación localizada en un espacio específico debe considerarse como un brote y motivar la pronta identificación de la(s) fuente(s) y de los mecanismos de transmisión, de modo de establecer las medidas de control y prevenir futuros casos similares.
El estudio de un brote de IH debe ser realizado por un equipo multidisciplinario constituido y/o coordinado por la Comisión de Infecciones Hospitalarias. Las diversas actividades deben desarrollarse de manera secuencial, de modo de obtener resultados efectivos y fidedignos.
  • Reconocer la ocurrencia de un brote y definir claramente los posibles casos: (clínica, epidemiología, datos de laboratorio).
  • Activar la búsqueda de otros posibles casos, obteniendo datos precisos sobre los antecedentes epidemiológicos
  • Realizar una determinación preliminar de la existencia o no de un brote (cálculo de tasa de ataque).
  • Caracterizar el brote en estudio. Se deberá describir el brote en términos de: Tiempo / Lugar / Personas / Agente etiológico
  • Formulación de hipótesis sobre las posibles causas luego de un análisis de los datos obtenidos (modo de diseminación, reservorios y/o vectores)
  • Formulación de medidas de prevención y control
  • Realizar investigaciones especiales solo cuando sean necesarias, con el fin de comprobar la hipótesis planteada (cultivos ambientales)
  • Vigilar la efectividad y el cumplimiento de las medidas de prevención y control específicas.
  • Elaborar un informe escrito que incluya: Diagnóstico del brote, actividades realizadas en su investigación, análisis, conclusiones y recomendaciones.
  • Todo brote de IH deberá ser notificado a las autoridades sanitarias correspondientes.

Clasificación

Los tipos de IH dependen del grupo de edad. En general, las infecciones nosocomiales se dividen en:
  • Infección del sitio de la intervención quirúrgica: Cualquier secreción purulenta, absceso o celulitis difusa en el sitio de la intervención quirúrgica en el curso de un mes posterior a la cirugía.
  • Infección urinaria: Cultivo de orina con resultados positivos (1 ó 2 especies) al menos con 105 ufc/ml, con o sin síntomas clínicos.
  • Infección respiratoria: Síntomas respiratorios con manifestación de por lo menos dos de los siguientes signos durante la hospitalización: tos, esputo purulento, nuevo infiltrado en la radiografía del tórax compatible con infección.
  • Infección del sitio de inserción de un catéter intravascular: Inflamación, linfangitis o secreción purulenta en el sitio de inserción del catéter.
  • Septicemia: Fiebre o calofríos, y por lo menos un cultivo de sangre con resultados positivos.
  • Endometritis
Las Infecciones nosocomiales neonatales son de difícil diagnóstico y no es fácil distinguir entre una exposición durante la gestación o posterior a ésta a menos que se comprueben algunas de las patologías del Síndrome de TORCH.
Las fuentes probables de infección son: la madre, el personal de salud, otros recién nacidos y el contacto con material contaminado (termómetros, transductores y equipos de reanimación).
Las infecciones neonatales se dividen en dos grupos:
  • De origen materno: infección intrauterina que aparece las primeras 48 horas.
  • De origen hospitalario: infección post-parto, que aparece después de las 48 horas.
Los tipos de infección neonatal de acuerdo al tiempo de inicio son:
  • De inicio muy temprano: primeras 24 horas de vida
  • De inicio temprano: 24 horas a 7 días
  • De inicio tardío: después del octavo día.
Fuera de la etapa neonatal, la epidemiología de la IH en edades pediátricas guarda algunas similitudes con las de la edad adulta.

Medidas de prevención

Medidas generales

Las medidas generales están destinadas a evitar riesgos de exposición biológica de los trabajadores de la salud frente a la creciente prevalencia de las infecciones producidas por el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) o los virus de la hepatitis B y C. Dichas medidas son medidas estándar para minimizar el riesgo de la transmisión de cualquier tipo de microorganismos, del paciente al trabajador de salud y viceversa, y de un paciente, a través del trabajador de salud, a otro paciente. Estas precauciones deben ser usadas con todos los pacientes y en todo momento.
Los elementos a tomar en cuenta para la aplicación de las precauciones estándar son:
  • Higiene de las manos.
  • Uso de equipo de protección personal (guantes, mascarilla, gorro, escudos faciales o lentes de seguridad, bata, y botas para el calzado).
  • Salud laboral para prevención de patógenos transmitidos por sangre.
  • Prevención de accidentes por objetos punzantes y cortantes.
  • Manejo de derrames.
  • Manejo de objetos contaminados por el paciente (equipos y dispositivos médicos, ropa de cama) y desecho intrahospitalario.
En general, para el personal de la salud, deben considerarse estándares de higiene y cuidado personal: el cabello recogido, los zapatos cerrados y cómodos, evitar accesorios como anillos, pulseras y zarcillos, las uñas deben estar cortas y sin esmalte.

Higiene de manos

Es el conjunto de métodos y técnicas que remueven, destruyen y reducen el número y la proliferación de los microorganismos sobre las manos.

LA HIGIENE DE LAS MANOS ES LA MEDIDA MÁS IMPORTANTE Y EFECTIVA DE PREVENIR INFECCIONES HOSPITALARIAS

Los objetivos de la higiene de las manos son: Disminuir el desarrollo de la flora transitoria o contaminante y reducir la flora residente.
Debe realizarse higiene de las manos en las siguientes situaciones:
  • Cuando las manos estén obviamente sucias.
  • Antes y después de ingerir alimentos.
  • Después de estornudar, toser, sonarse o limpiarse la nariz.
  • Antes y después de ir al baño.
  • Al recibir y finalizar el turno en el hospital.
  • Antes y después de tocar o explorar a un paciente.
  • Antes y después de la preparación y administración de medicamentos.
  • Antes y después de colocarse guantes para realizar métodos invasivos.
Dicha higiene comprende el lavado, el cual puede ser higiénico (agua y jabón); antiséptico con agua y jabón antiséptico; quirúrgico (abarcando las manos y los antebrazos) o el simple tallado de las manos con alcohol. Si no hay agua y jabón, se sustituye con productos como alcohol-gel los cuales deben contener más de 60% de alcohol.

Protección de barrera

Los guantes, las mascarillas, las gafas y las viseras son barreras y deben utilizarse para proteger a los trabajadores de la salud. Siempre que se realicen procedimientos que impliquen contacto con sangre, líquidos corporales, piel no intacta, mucosas, superficies contaminadas con sangre o secreciones y punciones venosas, se debe hacer uso de los guantes. Cuando se realicen procedimientos que puedan llevar a la exposición de gotas de sangre o líquidos corporales, aerosoles o salpicaduras, debe utilizarse mascarilla, gafas o visera.

Medidas de aislamiento

En el ambiente hospitalario, las medidas de aislamiento tienen por finalidad prevenir la transmisión de microorganismos desde los pacientes colonizados o infectados a las personas susceptibles incluyendo pacientes, personal de la salud, visitantes, etc. El aislamiento de los pacientes debe realizarse en casos estrictamente necesarios de acuerdo a las características del agente etiológico y de las vías de transmisión.
Cuando se aísla una bacteria multirresistente en un paciente, inmediatamente se debe notificar al Servicio de Medicina Preventiva, el cual tomará las medidas pertinentes tales como:
  • Manipulación del paciente con precauciones estrictas (medidas de barrera);
  • Aislamiento o reubicarlo con otros pacientes infectados con la misma cepa en un área para manejo riguroso
  • Lavado mano – codo antes y después de la manipulación
  • Guantes diferentes para distintos tipos de manipulación en un mismo paciente y desecho inmediato
  • Desinfección estricta del ambiente circundante y objetos personales
  • Debe ser retirados de la atención directa del paciente el personal que presente lesiones en piel
Con el fin de evitar la transmisión de las infecciones en el ambiente hospitalario, las precauciones estándar deben cumplirse en todo momento y con todos los pacientes.
Además de las precauciones estándar, se contemplan otras precauciones adicionales, las cuales son:
  • Precaución respiratoria (cuando la transmisión es aérea por microgotas de menos de 5 micras). Ejemplos: sarampión, varicela, zoster diseminado. En estos casos se deben utilizar las mascarillas. Se debe limitar el movimiento y transporte de los pacientes y el paciente debe usar mascarilla si se traslada.
  • Precaución de microgotas o gotas (cuando la transmisión es por microgotas de más de 5 micras). Ejemplo: tuberculosis.
  • Precaución de contacto (cuando la transmisión es por contacto directo o indirecto). Los ejemplos incluyen diarrea, infecciones respiratorias (bronquitis y laringotraqueítis); organismos multiresistentes; infecciones de la piel, heridas, abscesos o heridas con drenaje, infecciones como difteria, conjuntivitis viral o hemorrágica. En estos casos, la habitación debe ser individual o en su defecto agrupar a los pacientes con el mismo agente etiológico y la puerta puede estar abierta.
  • Precauciones en casos de infección transmitida por vectores tales como: cucarachas, moscas, mosquitos, hormigas (transmisores mecánicos), Pediculus, Sarcoptes scabieii, ratones (leptospirosis, salmonelosis), palomas (histoplasmosis, criptococosis). En estos casos se deben tomar medidas de limpieza adecuada del ambiente hospitalario.

Higiene hospitalaria

La higiene hospitalaria, concepto que abarca una amplia diversidad de áreas, equipos, materiales y procedimientos, representa uno de los pilares fundamentales del control de las infecciones hospitalarias. Quizás, por el carácter rutinario de los procesos de limpieza y la simplicidad de los métodos utilizados, no se le ha dado la importancia que la misma conlleva.

En cualquier institución hospitalaria, la limpieza tiene como finalidad la eliminación de la suciedad visible e invisible, con especial énfasis en la eliminación de la mayor cantidad posible de microorganismos. Se debe cuidar que la misma no se convierta en la fuente de gérmenes

El objetivo anterior se logra mediante el uso de suficientes materiales limpios y secos, al iniciar las actividades de limpieza, de modo de evitar contaminaciones cruzadas entre los diversos ambientes o equipos. No usar mopas o paños que hayan permanecido húmedos durante varias horas, porque los mismos representan importantes medios de contaminación (44).

NINGÚN PRODUCTO DESINFECTANTE PODRÁ SUSTITUIR EL LAVADO Y SECADO REGULAR DEL MATERIAL DE LIMPIEZA

En cualquier área o servicio, debe iniciarse la limpieza en los ambientes o superficies más limpias o menos contaminadas y progresar hacia las menos limpias o más contaminadas, igualmente con la finalidad de evitar contaminaciones cruzadas

En el caso del barrido, en ninguna área hospitalaria se podrá usar escobas, cepillos, etc. para barrer “en seco”. La limpieza siempre deberá realizarse “en húmedo”

Los responsables de las tareas de limpieza y/o desinfección deberán tomar en cuenta siempre, por una parte, los riesgos inherentes a la presencia de pacientes infectados y por otra, la hospitalización de pacientes susceptibles de adquirir una infección por las diversas vías de transmisión.

Esterilización y desinfección

Los continuos adelantos observados tanto a nivel de los equipos médico-quirúrgicos como de los materiales usados para diagnóstico y/o tratamiento de los pacientes obligan a la planificación de las actividades de desinfección y de esterilización de los mismos, para evitar que ocurran errores con graves consecuencias para los diversos usuarios. El objetivo final único será siempre asegurar que el equipo o material no se convierta en una fuente de infección para el paciente.

Tratamiento adecuado de los residuos hospitalarios

El manejo de los desechos en los hospitales está orientado a reducir la cantidad de los desechos, a la reutilización de los elementos en su forma original (toallas de tela, pilas recargables, etc.) y al reciclaje. Las fuentes de estos desechos son muy numerosas y los tipos de desechos son variados: restos de alimentos, de medicamentos, fluídos biológicos, gases, desinfectantes, químicos para limpieza, solventes, reactivos, etc.

Es muy importante establecer una clasificación adecuada de los desechos para no mezclar los orgánicos con los inorgánicos o tóxicos, debido a que los primeros (por ejemplo los restos de alimentos) pueden ser usados como abono o alimentos para animales, mientras que el manejo de los tóxicos debe ser muy específico para evitar la contaminación del medio ambiente. Igualmente es muy importante que estos materiales sean manejados por personal adiestrado para ello, cumpliendo estrictamente la normativa del hospital.

Uso racional de antibióticos

Cada Hospital debe tener un programa del uso de antibióticos, con el fin de asegurar un sistema económico y eficaz de prescripción de medicamentos para reducir al mínimo la selección de los microorganismos resistentes.
El control de antibióticos solo, no es suficiente para prevenir las infecciones hospitalarias. Cada hospital debe establecer sus propias políticas, de acuerdo a los patrones regionales de sensibilidad microbiana. En general, la política hospitalaria de uso de antibióticos debe comprender:
  • Elaboración de guías y recomendaciones para el uso de antibióticos teniendo presentes los patrones de sensibilidad y resistencia locales.
  • Establecer programas educativos para el uso adecuado de antibióticos incluyendo el uso de antibióticos profilácticos y antibióticos de uso restringido.
  • Control de antibióticos: Se puede realizar mediante la restricción del uso de antibióticos de alto costo o de espectro amplio, la rotación cíclica y la suspensión de los antibióticos iniciados inadecuadamente.
Vigilancia de la sensibilidad y resistencia microbiana de los gérmenes locales con el apoyo del laboratorio de microbiología a través de la utilización de métodos estandarizados.

Conclusiones

La higiene de las manos continúa siendo la medida más importante en la prevención de las infecciones hospitalarias.
  • La responsabilidad en la prevención de las infecciones hospitalarias compete a todo el personal que trabaja en el hospital y no solo a la Comisión de Infecciones Hospitalarias.
  • la incidencia de infección hospitalaria representa una medida de evaluación y clasificación de la excelencia en la prestación de salud de las instituciones hospitalarias.
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