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Factores de riesgos de cáncer de mama

Dr. Jorge Fernández Parra (HUVN)
Dr. Jorge Fernández Parra
Hospital Universitario Virgen de las Nieves
El diagnóstico de un cáncer conlleva preguntas relativas al futuro, aunque también hay dudas respecto al pasado ?qué he hecho para tener un cáncer?, ?lo podría haber evitado?

Desgraciadamente la medicina no tienen respuestas exactas a estas cuestiones, y en esta revisión pretendo poner al día los conocimientos actuales de las causas del cáncer de mama. También me detendré en los factores de riesgo de padecerlo, puesto que cuando surge en la familia, las hermanas, hijas, sobrinas atraviesan por momentos de incertidumbre y miedo que debemos saber tranquilizar con información.

¿Conocemos las causas del cáncer de mama?

Célula cáncer de mama
Nuestro cuerpo está constituido por 30 billones de células que viven relacionadas entre sí, formando los tejidos del cuerpo humano. Estas células crecen reguladas por factores complejos. De tal forma que los tejidos forman un tamaño y una estructura propia para las necesidades del cuerpo.

Cuando se alteran estas reglas de crecimiento controlado, surge el cáncer que es la formación de células que se multiplican sin control y que además son capaces de emigrar a otros tejidos a través de la sangre, por continuidad o por la linfa para formar tumores en otros lugares que denominamos metástasis.

Para entender el por qué una célula comienza a crecer descontroladamente debemos situarnos en varios años e incluso décadas antes de que aparezca un cáncer. En ese momento una célula, tan sólo se necesita una, tiene una transformación maligna por alteraciones de sus genes iniciándose el tumor que tiempo después aparecerá clínicamente.
Los genes están en el núcleo de las células y contienen órdenes que la célula debe seguir, controlando el crecimiento de la célula, su división y su muerte. Cuando estos genes se alteran las órdenes no son las adecuadas, produciendo una multiplicación celular excesiva y desordenada (oncogenes) o bien no controlando este crecimiento excesivo (genes supresores tumorales).

Es decir, el origen del cáncer está en la alteración de sus genes y precisa la alteración de varios para que aparezca el tumor. Hay virus, sustancias como el tabaco, fármacos, radiaciones que provocan esta alteración y son causantes de algunos tipos de cáncer, de forma que evitándolos podríamos reducir su incidencia.
Genes cáncer de mama
Sin embargo, hay ocasiones que el tumor aparece de forma temprana sin que haya dado tiempo a que se produzca este lento proceso que es la formación de un cáncer. Esto ocurre cuando se hereda algún gen anormal (mutado). Cuando un óvulo es fecundado por un espermatozoide, se adquiere una serie de genes que se copian en todas las células del cuerpo. De esta manera, la alteración genética aparece mucho antes y además puede hacerlo en varias partes de nuestro organismo. No necesita tanto tiempo para desarrollar un tumor y varios miembros de una familia pueden heredarlos.

Uno de estos genes que conocemos relacionados con el cáncer de mama es el BRCA, un gen supresor tumoral cuya mutación puede heredarse en algunas familias y que al alterarse no es capaz de detener el crecimiento celular excesivo.

Conocemos por tanto algunos mecanismos íntimos de la formación de cualquier cáncer. La medicina actual conoce algunos factores de riesgo que inducen algunos tumores. Un factor de riesgo es aquel que aumenta la posibilidad de tener una enfermedad, en este caso un cáncer de mama.
Sabemos que el tabaco es un factor de riesgo para cáncer de pulmón, boca, laringe, vejiga ..., los rayos ultravioletas del cáncer de piel, aunque no todos los que fuman o toman el sol sin protección desarrollan un cáncer. ?Y del cáncer de mama?, en la actualidad no hay ningún factor relacionado íntimamente, por eso tenemos que acudir a las características de las pacientes con cáncer de mama para realizar un perfil de las mujeres con mayor riesgo.

Factores genéticos y familiares

Por los conocimientos actuales podemos establecer tres tipos de cáncer de mama:
  • Cáncer de mama esporádico , es decir que aparece en mujeres sin antecedentes de cáncer de mama. Es el más frecuente, aproximadamente entre el 65 y 70% de los casos.
  • Cáncer de mama familiar (20-30%), uno o dos familiares de primer o segundo grados afectos (abuela, tía, madre). No está ligado a mutación genética sino a otros factores.
  • Cáncer de mama hereditario. Es el menos frecuente y tiene antecedentes familiares de tumor maligno de mama y ovario a edades muy tempranas (menores de 35 años) y a menudo afecta a las dos mamas. El factor implicado es un mutación genética.

¿Cuáles son las mujeres con mayor riego de cáncer de mama?

Hay factores de riesgo que no son modificables como la edad, la raza, el sexo ... y otros que son modificables y que por tanto podemos y debemos cambiar.
Factores de riesgo no modificables
  • Sexo: Es frecuente oír una obviedad, que el único factor de riesgo para tener un cáncer de mama es tener dos mamas. Esa afirmación es tan simple como decir que para morirse hay que estar vivo. No obstante, sabemos que el 99% de los cánceres de mama afectan a mujeres y eso es lógico al tener mayor número de células mamarias que el hombre y además están expuestas a factores de crecimiento como las hormonas sexuales femeninas.
  • Edad: A mayor edad hay más riesgo de desarrollar cáncer de mama. Más del 77% de los cánceres de mama ocurren en mujeres mayores de 50 años.
  • Factores genéticos: De especial importancia tienen las mutaciones de los genes BRCA que le dedicaremos un apartado especial.
  • Historia familiar de cáncer de mama: El que en una familia coincidan dos mujeres con un cáncer de mama no indica que este sea hereditario.
  • Cáncer de mama hereditario: La paciente tiene antecedentes familiares de cáncer de mama y otros tipos de cáncer, aparece en mujeres jóvenes.
  • Raza: Es más frecuente en raza blanca.
  • Biopsias de mama previas: El riesgo de cáncer de mama no aumenta en aquellas mujeres diagnosticadas de mastopatía fibroquística. Si en biopsias realizadas previamente había proliferación sin atipia o hiperplasia el riesgo aumenta, sobre todo si esta última es atípica.
  • Historia menstrual: Hay un pequeño incremento de la incidencia de cáncer de mama en aquellas mujeres que tuvieron la primera regla precoz (antes de los 12 años) y la menopausia les llegó después de los 50 años. Este aumento se explica porque la mujer ha estado durante más tiempo expuesta a hormonas que están relacionadas con el cáncer de mama, como son los estrógenos de los que ya escribí en la anterior colaboración.
Estilo de vida y riesgo de cáncer de mama
  • Paridad y edad del primer embarazo: Las mujeres que no han tenido hijos tienen más riesgo que aquellas que si los tienen, aunque dentro de estas últimas tienen menos riesgo cuando el embarazo ocurrió antes de los 30 años. Este dato se explica por el efecto beneficioso que tienen las hormonas de la gestación al final del embarazo y la lactancia. Además la mujer embarazada evita los ciclos menstruales que ya conocemos como están relacionados con el cáncer de mama.
  • Lactancia materna: Quizás sea uno de los temas más tratados en múltiples estudios pero que hay pocas conclusiones válidas. Si bien hay trabajos que refieren un menor riesgo de aquellas mujeres que han dado de mamar a sus hijos, otros trabajos no avalan esta conclusión.
  • Actividad física: Parece que la actividad física ,tan beneficiosa en otros aspectos de nuestra salud, también beneficia a la mujer al disminuir la posibilidad de cáncer de mama.
  • Alcohol: El uso de alcohol está claramente relacionado con el incremento de riesgo del cáncer de mama. Es recomendable disminuir la ingesta de alcohol.
  • Obesidad: También la obesidad es un factor negativo para nuestra salud. La obesidad, en mujeres menopáusicas, aumenta el riesgo de cáncer de mama.
  • Consumo de grasa: No hay relación clara entre la dieta rica en grasa y el cáncer de mama.
  • Tratamiento hormonal sustitutivo: Actualmente hay mucha discusión con respecto al riesgo de aparición del cáncer de mama en mujeres que tienen tratamiento hormonal sustitutivo para la menopausia. Este tratamiento es muy útil para los bochornos, la sequedad vaginal, mejora la actividad sexual en la menopausia y previene la osteoporosis, pero cuando dura más de 5 años incrementa el riesgo de cáncer de mama. Recientes estudios han puesto sobre la mesa la posibilidad que este incremento sea más precoz de lo que hasta ahora creíamos, pero el diseño de los estudios y la población que entró a formar parte del estudio nos hace ser muy cautos sobre el tema. Por lo tanto hay que confiar en el ginecólogo que nos está tratando y discutir con él los pros y los contras del tratamiento.
Factores controvertidos, sin efectos probados en el riesgo de cáncer de mama
  • Tabaco: Ningún estudio concluye que el tabaco incrementa el riesgo de cáncer de mama. Sin embargo, los efectos perjudiciales del tabaco son de tal magnitud que ningún médico podemos obviar la recomendación de dejar el tabaco.
  • Abortos provocados: Hay varias investigaciones que han tratado este tema, e incluso en Febrero 2003 hubo una reunión para estudiar la posible relación entre abortos provocados y cáncer de mama, llegando a la conclusión de que no la hay.
  • Implantes de mama: No hay incremento de riesgo, si bien los implantes no permiten visualizar con claridad el tejido mamario en las mamografías. Proyecciones adicionales pueden obviar este problema.

Alteraciones genéticas y cáncer de mama

Hace algunos años surgió la primera evidencia científica de que el cáncer de mama ,en algunas familias, se heredaba al igual que otras enfermedades. Se inició una búsqueda del gen causante de esta herencia, descubriendo los genes BRCA1, BRCA2, TP53, PTEN/MMAC1. Los dos primeros son los más conocidos.

El gen BRCA1 localizado en 1990 es un gen supresor tumoral implicado en el 45% de los casos de cáncer de mama familiar, y el 90% de los hereditarios. El gen BRCA2 está implicado en el 35% de los cánceres familiares de mama.

¿Por qué tiene tanta importancia el gen BRCA?. Sabemos hoy en día que es un gen supresor tumoral. La célula es un complejo sistema que puede ser dañado por agentes externos, radiaciones, virus, tóxicos ... El BRCA en condiciones normales es capaz de detectar cuando se produce un daño en la célula y repararlo. Cuando es incapaz de remediar la “avería” destruye la célula. A estos genes supresores tumorales se les ha definido como los guardianes del genoma. En algunas mujeres estos genes cambian, lo que llamamos mutación, perdiendo su función de reparar los daños celulares.

Hay más de 2000 mutaciones de los genes BRCA1 y BRCA2 conocidas hasta la fecha. Sin embargo, en la población general es infrecuente, afectando a 1 de cada 800 individuos.

Tener una mutación de estos genes no se asocia siempre con cáncer de mama o de ovario, sino que estas mujeres tienen más riesgo de desarrollar un cáncer de mama, estimando que del 37 al 56% de ellas lo tendrán a los 70 años.

La detección de estas mutaciones sólo se realizan en aquellas mujeres con dos o tres familiares afectos con cáncer de mama, sobre todo si la aparición del cáncer es en edades tempranas (debajo de los 45 años).

Los investigadores se plantearon el papel de estos genes en los cánceres de mama no hereditarios, no encontrando en estas pacientes mutaciones del gen BRCA1 y escasas mutaciones del gen BRCA2.

Prevención del cáncer de mama en mujeres con mutaciones en BRCA1 y BRCA2

La investigación a medida que resuelve dudas, plantea otras muchas. Conocemos que hay mujeres con mayor riesgo de cáncer de mama por tener varios familiares cercanos con este tipo de tumor. Hemos conseguido detectar donde puede estar el origen de esta herencia en los genes, y en concreto en dos de ellos (BRCA1 y BRCA2). Actualmente podemos detectar las mutaciones de estos genes e informar a las mujeres que las poseen del riesgo de desarrollar un cáncer de mama o de ovario. ?Y ahora qué?.

Es difícil contestar a esta pregunta que la ciencia todavía no ha resuelto y la comunidad médica no tiene claro. Hay varias propuestas, sin poder aconsejar ninguna por ahora.

Autopalpación mamaria

Aunque recomendamos la autopalpación mamaria mensual, a ser posible al terminar la regla, no se ha podido demostrar una clara reducción de las tasas de cáncer de mama ni modificación en la extensión de los tumores.
  • Palpación mamaria por médico. Sin datos claros al respecto, se recomienda que aquellas pacientes con mutaciones en el BRCA tengan revisiones anuales o semestrales por parte de un médico (a ser posible ginecólogo) desde los 25 años.
  • Mamografía. La mamografía reduce la mortalidad por cáncer de mama en la población general, con escasos datos para aquellas mujeres con mutaciones del BRCA. No obstante, actualmente se recomienda en estas mujeres la realización de una mamografía anual a partir de los 25-35 años.
Mamografía

Tamoxifeno

En el anterior número de esta revista, nos referimos al tratamiento con tamoxifeno de aquellas mujeres sin cáncer de mama pero con alto riesgo de desarrollarlo. No hay datos suficientes en pacientes con BRCA.
  • Mastectomía profiláctica. Este es un tema que se nos plantea con frecuencia a los médicos por pacientes con riesgo o miedo al cáncer de mama. Debemos saber que cuando se realiza un mastectomía subcutánea (extirpación de la glándula mamaria dejando la piel) queda aún un 5-10% de tejido mamario en el que puede surgir un carcinoma. En pacientes con mutaciones del gen BRCA la mastectomía profiláctica reduce la incidencia de cáncer de mama, si bien no desaparece del todo.
  • Cambios en los hábitos de vida. En un reciente trabajo de investigación publicado en una prestigiosa revista (Science) comunican que las mujeres con un riesgo muy alto de cáncer de mama, el ejercicio y un peso moderado en la adolescencia puede retrasas la aparición del cáncer de mama.
Como escribía al principio de esta colaboración, la ciencia no puede contestar a las múltiples preguntas que nos planteamos los pacientes y médicos. Poco a poco se van resolviendo algunas, aunque a medida que avanzamos se plantean otras nuevas. La obligación de todo médico es estar actualizado y ofrecer la información que tenemos en ese momento a la paciente que nos la pide, si bien la verdad en medicina no es inmutable y con el tiempo puede variar.
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Última actualización de la pagina: 21-11-2014 Subir
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