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Reglamento de uso de la historia clinica

Autores

El REGLAMENTO DE USO DE LA HISTORIA DE SALUD del Hospital Universitario Virgen de las Nieves fue elaborado por el Grupo de trabajo de la Comisión de Documentación Clínica, Información y Estadística:
  • Carmen Martínez Cirre, Documentación Clínica
  • Sebastián Manzanares Galán, Obstetricia y Ginecología
  • Jorge Jiménez Rodríguez, Cirugía General
  • Antonio Martínez Morcillo, Urología
  • Manuel C. Peña Taveras, Estadística

Presentación y Agradecimientos

La Historia Clínica (actualmente historia de salud) ha sido universalmente considerada como el instrumento básico de la garantía de calidad de la asistencia del paciente. A partir de la aparición de la Ley 41/2002 se refuerza la importancia de esta herramienta y se plantean otras vías de registro de datos clínicos como es la informática.

También el alcance legal de esta normativa nos obliga a ser más rigurosos a todos los que utilizamos habitualmente historias de salud, ya sea con ocasión de asistencia, docencia, investigación o aquellos procedimientos administrativos que requiere su manipulación.

Que el circuito de la historia de salud se cumpla con rigor es uno de los objetivos más importantes que nos debemos plantear. Sólo esto garantiza la disponibilidad de la misma.

En cuanto a los circuitos de la confidencialidad, consentimiento informado y derecho a la información, es algo que supera el ámbito de la historia clínica y debe agrupar toda la actividad hospitalaria.

Finalmente los instrumentos informáticos son cada día más seguros, fáciles y con entornos más amigables, condiciones suficientes para que realicemos el esfuerzo de adaptar nuestra forma de trabajo a las posibilidades que esta tecnología aporta.

Quisiera agradecer a la Comisión de Documentación Clínica la aprobación de este documento y muy especialmente al Grupo de Trabajo de esta Comisión que han participado activamente en su elaboración:
José Luis Salcedo Lagullón
Gerente

Introducción

El concepto de Historia de salud (HS) puede aplicarse al conjunto de soportes destinados a recoger, transmitir y conservar toda la información relativa al estado de Salud de cualquier persona o usuario que sea atendida en un Centro Sanitario.

Constituye pues la base que permite la correcta comunicación de los diferentes equipos asistenciales, potencialmente autores del trato dispensado a cada uno de los pacientes.

Igualmente existen otras utilidades de importancia para la información contenida en la HS, como la posibilidad de su uso en Investigación Clínica, Gestión de Recursos Sanitarios, Evaluación de la Calidad Asistencial, Actuaciones Jurídicas, Estadística Sanitaria etc.

La Comisión de Documentación Clínica, Información y Estadística tiene como objetivos valorar y controlar las historias de salud así como el uso y manejo de su contenido, revisar y modificar si es necesario cualquiera de los documentos que la integran, enfatizando especialmente de aquellos aspectos de actualidad que vienen definidos en la nueva Ley 41/2002 de 14 de Noviembre, tales como los aspectos relacionados con el Consentimiento Informado, Protección de datos médicos y restricción de los mismos, respetando el Derecho a la Intimidad, Confidencialidad e Información de los pacientes así como las Normas de Regulación de la Documentación Clínica.

El presente reglamento se considera manual de obligado cumplimento por todas aquellas personas que de una u otra manera han de manejar cualquier tipo de documentación médica.

Normas generales

La historia de salud (HS) en los hospitales tiene la consideración de "documento público" sujeto a las obligatorias condiciones de confidencialidad. Es fundamental en la relación médico paciente, pues se genera a lo largo del proceso asistencial y en ella se recogen con exactitud, veracidad y de forma metódica, la información básica que explica y justifica la actuación del personal sanitario. Por tal motivo, procede regular de manera oficial, los contenidos y procedimientos relacionados con la misma.
  1. Como norma general, existirá un único número de historia por paciente y una HS integral, única y disponible que describa la continuidad en los distintos procesos y niveles asistenciales cualquiera que sea el formato de almacenamiento de los datos o de la información. A tal efecto, el hospital definirá mecanismos de control que eviten la duplicidad de números de HS y que la estructura de la misma sea única. Por tanto, la HS constituirá una unidad, independientemente del formato en que este registrada. El facultativo responsable del paciente durante el proceso asistencial, lo es también del contenido del episodio en el conjunto de la HS. Los documentos que no aporten nueva información en cada episodio, salvo los documentos esenciales, podrán ser depurados por el responsable del episodio.
  2. Está reconocido como un derecho del ciudadano, que la historia de salud (HS) contenga básicamente todos los datos e información de interés clínico y que garanticen la continuidad asistencial. También aquellos que pudieran tener utilidad en la investigación, docencia, aspectos legales o de gestión del proceso asistencial.
  3. La investigación basada en la HS sólo estará autorizada si su finalidad es la mejora de la salud del paciente y se garanticen principios de intimidad, confidencialidad, ética y los legalmente establecidos (Ley 41/2002). Todos los miembros y participantes en la investigación estarán obligados al secreto profesional.
  4. De cualquier dato o información contenida en la HS será responsable el personal sanitario autorizado que haga uso de la misma. Ninguna persona no autorizada podrá tener acceso a su posesión o contendido de la HS, ni a hacer anotaciones, aclaraciones, incluir documentos, extraer o copiar parte o la totalidad de los datos e información en ella contenida.
  5. El orden interno de los documentos del episodio asistencial será cronológicamente secuencial y se ordenarán según la normativa descrita en este reglamento.
  6. Como norma general, no se incluirá ningún documento no aprobado por la Comisión de Documentación Clínica, Información y Estadística, salvo aquellos documentos que se consideren indispensables para la explicación y resolución del proceso asistencial y que no hayan tenido ocasión para su presentación ante dicha comisión. Como norma general los documentos usados en la HS serán en formato DIN-A4. (Independientemente del soporte).
  7. En todo momento se garantizará la confidencialidad del contenido de la HS, tanto dentro del ámbito del hospital, como en su facilitación autorizada a otros centros para la continuidad asistencial.
  8. El Hospital tomará las medidas necesarias para garantizar que los pacientes dispongan del "informe de alta" después de un episodio asistencial al abandonar el hospital, considerando el mismo como documento básico de garantía en la continuidad asistencial.
  9. Toda la documentación clínica que se produce en el hospital es propiedad del mismo. La gestión de la HS está encomendada al Servicio de Admisión y Documentación Clínica y su custodia legal es responsabilidad de la Dirección Gerencia del hospital. Por su parte, los profesionales, de manera individual, son responsables de la documentación que generen, de su mantenimiento y de la correcta cumplimentación.
  10. El Hospital facilitará a los servicios clínicos, el acceso y disponibilidad a la información clínica, estadística y epidemiológica generada a través de las HHSS, de tal manera que sirva como instrumento de mejora de calidad de la actividad asistencial, la docencia, la investigación y la gestión asistencial. (Anexo II)
  11. Con la finalidad de lograr una mejora continua de la HS, la Comisión de Documentación clínica, Información y Estadística evaluará periódicamente la calidad de las HHSS del Hospital, informando a los distintos servicios y a la Junta Facultativa de los resultados obtenidos, las posibles causas y las propuestas de mejora.
  12. La Comisión de Documentación Clínica, Información y Estadística mantendrá el catálogo de documentos actualizados, definirá los criterios de ordenación, las normas de cumplimentación, su contenido. Así mismo, mantendrá actualizado el presente Reglamento de Uso de la HS.
  13. Será objeto del presente reglamento toda la documentación clínica que se produce en el hospital independientemente del soporte.

Identificación de la documentación biomédica

La documentación clínica tanto en lo que respecta a documentos como a cualquier otro soporte, deberá ir correctamente identificada en todos y cada uno de sus componentes a través del número de HS y NUHSA.

La asignación del número de HS lo realizará la Unidad de Admisión en la primera visita del paciente al hospital.

Ningún paciente tendrá más de un número aunque existe la posibilidad de tener historia en los distintos archivos del hospital (Traumatología, General, Materno Infantil, S. Juan de Dios).

Una vez asignado el número de HS, nadie podrá cambiarlo a excepción del Servicio de Documentación Clínica.

El cumplimiento de estos datos corresponde al responsable de iniciar el documento.

Todos los documentos iconográficos (TAC, Resonancias, ..étc) que se realicen a un paciente deberán ser identificadas con nombre y apellidos del paciente, número de HS, NUHSA y fecha de exploración. El sobre que las contiene, llevará además el número de cama (caso de existir) y el nombre de la Unidad peticionaria. El cumplimiento de estos datos corresponde al Servicio realice la exploración.

Contenido, estructura, orden y confección de la historia de salud. Documentos básicos.

El contenido de la HS lo componen el conjunto de documentos generados durante el proceso asistencial con el fin de facilitar la asistencia sanitaria y dejar constancia de todos aquellos datos que, bajo criterio médico, permitan el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente.

La HS se estructura en episodios asistenciales (de hospitalización y de atención ambulatoria) que se conservarán en una única carpeta. Cada episodio de hospitalización comienza con el ingreso del paciente y termina con el alta, y estará constituido por el conjunto de documentos generados durante este intervalo de tiempo, culminado por el preceptivo informe de alta.

Dentro de la carpeta los episodios se colocaran por orden cronológico.

Los profesionales de los servicios responsables de la asistencia del paciente velarán por el mantenimiento del orden de los documentos establecido en el presente reglamento.

Una vez completada la confección del episodio asistencial, y al objeto de facilitar el manejo de la información, el contenido de la HS se estructurará obligatoriamente de manera uniforme y homogénea en todo el Hospital.
No se admitirán Historias Clínicas en el archivo sin los documentos dispuestos en el orden establecido, cuya responsabilidad será del administrativo de planta o personal sanitario de consultas externas. Este orden será el siguiente:
Las bases de datos asistenciales conservadas electrónicamente deberán seguir el mismo criterio de ordenación.

Este orden de los documentos de la HS no podrá ser modificado en caso de préstamo de la misma, debiendo conservar el mismo desde su salida del Servicio de Documentación clínica hasta su devolución.

La confección de las Historias de Salud se realizará obligatoriamente sobre los soportes reconocidos por la Comisión de Documentación línica, Información y Estadística (papel, soporte informático, etc.).

Los soportes en papel tendrán como norma el tamaño de una hoja DIN A 4 e irán impresos en tinta negra o azul sobre papel blanco. El gramaje de dicho papel será de 60 a 70 gr.

Las gráficas de determinados Servicios, como las unidades de cuidados intensivos, unidad coronaría, unidad de reanimación, neonatología y unidad de hemodiálisis etc. pueden tener un tamaño de hoja DIN A-3. En tal caso dispondrán de un pliegue central que las permita doblarse hasta el tamaño DIN-A4 común para el resto de estos soportes.

Los documentos normalizados dispondrán de unos márgenes no impresos de 20 mm. en el lateral izquierdo, de 6 mm. en el lateral derecho y de 10 mm. en la parte inferior y superior. En el margen lateral izquierdo las hojas irán taladradas en dos posiciones.

En el lado izquierdo de la parte superior de dichas hojas aparecerá impreso el logotipo de la Junta de Andalucía, los nombres del Centro y la denominación oficial del documento que se trate. La hoja de informe de alta llevará además impresos la dirección y los teléfonos del Hospital conforme a lo indicado por la OM 06/09/84.

En el lado derecho de la parte superior aparecerán apartados destinados a recoger los datos de número de HS, NUHSA nombre y apellidos del paciente; los del Servicio Clínico y Unidad de Enfermería como identificadores de los grupos asistenciales responsables de la atención del paciente y una casilla destinada a la numeración manual de las hojas que se encuentren repetidas en un mismo episodio.

Los documentos no normalizados se adaptarán en lo necesario a los márgenes y contenidos arriba indicados.

Cada Hoja de la HS sólo se utilizará para el objeto que ha sido diseñada y autorizada por la comisión de Documentación clínica, Información y Estadística.

La HS se confeccionará por episodios asistenciales, conteniendo cada episodio asistencial los documentos que correspondan al mismo ingreso. Estarán separados por la hoja estadístico- clínica.

Cuando sea insuficiente una hoja para abarcar el texto o textos sucesivos que se deseen escribir, se añadirán nuevos ejemplares de la misma, procediendo a su numeración correlativa utilizando la casilla prevista para tal fin.

La redacción de los textos deberá hacerse con escritura legible, con terminología universalmente normalizada por la práctica profesional. Si se utilizan abreviaturas, éstas serán de uso común , si no es así, la primera vez que aparezcan en el texto irán acompañados de su significado completo entre paréntesis.

Corresponde a cada uno de los componentes del equipo asistencial que atienda al paciente en cada momento la responsabilidad de la correcta ejecución de las normas de confección de las Historias de Salud.

Los soportes electrónicos y los de papel llevarán apartados destinados al pie de firma nombre y apellidos legibles y, en su caso, a la constatación de la fecha y la hora en que se realiza una determinada actividad. Estos apartados deberán de ser cuidadosamente cumplimentados por la persona o personas responsables para cada tipo de actuación de la actividad asistencial desarrollada sobre el paciente, en forma fácilmente legible, haciendo constar además, en el caso de los médicos, su número de colegiado o Código de Identificación Personal.

Todos los documentos se incluirán en el sistema de sujeción de carpeta, no pudiendo quedar ninguno fuera de él.

En caso de que el grosor de la HS dificulte su manejo, ésta podrá desdoblarse en volúmenes. Cada volumen mantendrá la identificación inicial (núm. de HS, nombre y dos apellidos), así como el número secuencial del volumen a que corresponda.

Deberá existir un protocolo, elaborado en el Servicio de Documentación Clínica y aprobado por la Comisión de Documentación Clínica, Información y Estadística para hacer más manejables las historias voluminosas, que contemplará la ordenación y clasificación de documentos en función de su relevancia, con el fin de dejar un solo sobre circulante y el resto archivados para ser proporcionados solo si se piden expresamente.
DOCUMENTOS BÁSICOS PARA LA CONFECCIÓN DE LA HISTORIA DE SALUD
Orden Documentos S.D.C
1 Servicio de Admisión
00 - 09
2 Informes médicos
10 - 19
3 Anamnesis y exploración
20 - 39
4 Evolución clínica
40 - 49
5 Pruebas complementarias
50 - 59
6 Informes de Servicios
60 al 79
7 Ordenes de tratamiento
80 al 89
8 Historia de Enfermería
90 a1 99
9 Protocolos
100 al 109

Documentos básicos

Según la Ley 14/2002 de 14 de Noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, el contenido mínimo de la HS será el siguiente:
  • Hoja clínico-estadística
  • Autorización de ingreso
  • Informe de urgencia
  • Anamnesis y exploración física
  • Hoja de evolución
  • Ordenes médicas
  • Hoja de interconsulta
  • Informes de exploraciones complementarias
  • Consentimiento informado
  • Informe de anestesia
  • Informe de quirófano o registro de parto
  • Informe de anatomía patológica
  • Evolución y planificación de cuidados de enfermería
  • Aplicación terapeútica de enfermería
  • Gráfico de constantes
  • Informe clínico de alta

Acceso a la información de la historia de salud.

Dado que el contenido de la HS está basado en datos y/o información de la intimidad de los pacientes, especialmente protegida por nuestra legislación, con la finalidad de asegurar la confidencialidad de su contenido, el acceso a la HS sólo estará permitida a las personas, entidades o circunstancias descritas en este reglamento, y las expresamente contempladas en la legislación vigente, cualquiera que sea el formato de presentación de su conjunto o parte de la misma.
  1. Está expresamente autorizado a su acceso el facultativo responsable del proceso asistencial y/o el equipo médico del que forme parte o que intervenga en el proceso asistencial, o cualquier otro personal sanitario relacionado con el mismo.
  2. En caso de uso docente, investigación, evaluación y mejora en la gestión asistencial , se hará con las garantías éticas y legales obligadas (art. 16, 17 de Ley 41/2002 Básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica) de 14 de Noviembre de 2002 y siempre que la persona usuaria de la misma tenga autorización expresa de la Dirección Gerencia (o en quien delegue), formación adecuada y su utilización sea considerada de interés para la mejora asistencial. El acceso a la HS en el proceso asistencial tendrá siempre prevalencia sobre otros usos de la misma.
  3. Las peticiones judiciales, salvo indicación expresa por la autoridad judicial competente, se resolverán con copia compulsada y relacionada de los documentos solicitados.
  4. Fuera del ámbito asistencial, el interés y derecho al acceso a la HS se le reconoce fundamentalmente al paciente, el cual puede hacer valer tal derecho o delegarlo en otras personas. Se entenderá persona autorizada, aquella ajena al proceso asistencial de la que conste autorización expresa del paciente, por escrito y en caso de menores o incapacitados, sus tutores. La única limitación que dicho acceso puede tener es la lesión de derechos de terceros sobre datos y/o información que conste en la HS (Ley 41/2002).
  5. El acceso a la HS para consulta por parte del usuario debe facilitarse en el Servicio de Documentación Clínica y en cualquier caso, mediante copia de los documentos contenidos en la misma y con las garantías legales establecidas (art.18 de Ley 41/2002 Básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica) de 14 de Noviembre de 2002. La solicitud se presentará ante el Servicio Atención al Usuario.
  6. Las declaraciones previas de autorización a entidades no impedirán la obligación de la garantía de la intimidad del paciente y la no revelación del secreto profesional.
  7. La divulgación indebida de datos e información del contenido de la HS, el descubrimiento de secreto o la vulneración de la intimidad, así como el acceso no autorizado a su contenido, será considerado con arreglo a la gravead del hecho, independiente de otros aspectos legales exigibles.
  8. Está terminantemente prohibido la cesión total o parcial del contendido de la historia a cualquier persona o entidad no autorizada por el paciente, salvo en los casos contemplados por la ley (tutores de menores e incapaces, etc.).
  9. En ningún caso se facilitará a las compañías de seguro dato o información contenida en la HS sin el consentimiento expreso del paciente. Como norma general, queda expresamente prohibido la cesión de datos y/o información de la HS a terceros sin el previo consentimiento del interesado.
  10. El hospital garantizará como un derecho exigible, independiente de las consecuencias penales, civiles y administrativas que se deriven, la confidencialidad de toda la información relacionada con el proceso y con su estancia en el Hospital.
  11. En el ámbito del hospital, ningún personal no sanitario esta autorizada al acceso directo a la HS, salvo con la tutela del personal sanitario para su ordenamiento y la redacción informes clínicos.
  12. En todo el proceso de transporte, depósito y manipulación de la HS se garantizará la confidencialidad. La responsabilidad derivada de la cesión a terceros o custodia indebida de la HS, por acción o por omisión, no es delegable.
  13. En cualquier caso, salvo situación de urgencia justificada, las cesiones a terceros a otros centros ajenos, deberán comunicarse de forma inmediata y fehaciente al Servicio de Documentación Clínica.
  14. Para cualquier acceso a algún dato y/o información de la HS o documento clínico informatizado deberá requerirse una clave personal de acceso, quedando constancia en el Sistema de dicho acceso.
  15. El Archivo a través del Servicio de Documentación Clínica es el responsable de la guardia y custodia de las HHSS. Será el responsable de la formación e información adecuada del personal del hospital en los aspectos relacionados con las HHSS llevará un registro fiable sobre las personas que han solicitado acceso a la HS y de su localización.
  16. De forma expresa, la Comisión de Documentación Clínica, Información y Estadística así como las demás comisiones clínicas de calidad, tendrán acceso a las HHSS para el desarrollo de su actividad encomendada, ateniéndose a lo dispuesto en la legislación vigente.
  17. Cualquier actitud, omisión o acción negligente que impida las garantías contempladas en este reglamento será exigible por el hospital con arreglo a la legislación vigente. El hospital garantizará mediante estructuras e infraestructuras adecuadas (procedimientos, claves de acceso, formación, información y cualquier otro medio, humano o material) que sólo se haga posible el acceso a la H.S. con las garantías descritas en este Reglamento.

Conservación y responsabilidad de la historia de salud.

Es obligación de cuantas personas se vean implicadas en la confección o el uso de los soportes de la información de las historias de salud del hospital, pertenezcan a la institución o no, velar por la conservación de los mismos en las condiciones óptimas para el cumplimiento de sus misiones de acumulación y transmisión de la información obtenidos de los pacientes. El responsable último es el Director Gerente.

La responsabilidad de la adecuada conservación y disponibilidad de la HS recae sobre el Servicio de Documentación a través del archivo de historias de salud durante su permanencia en éste, para lo cual propondrá a los órganos de gestión del Hospital la adquisición de medios o implantación de nuevos sistemas organizativos tendentes a la mejora de sus funciones y a la optimización de medidas de seguridad.

Una vez que la HS sale del Archivo, corresponde su custodia y conservación a la persona peticionaria de la salida y, de forma subsidiaria, al responsable del Servicio asistencial o administrativo al que pertenezca.
Para facilitar la utilización de las HHSS y la gestión del Archivo se elaborará:
  • Criterios de expurgo:
    La Comisión de Documentación clínica, Información y Estadística elaborará los criterios de expurgo.
  • Criterios de archivos activos y pasivos:
    Se considerará HS pasiva a los éxitus, las que no hayan tenido movimiento en los cinco últimos años, las de extranjeros no residentes en el país.
  • Archivo de hojas de urgencias:
    La información generada en Urgencias: Hojas de urgencias, gráficas, documentos iconográficos... se configurarán en soporte informático. Durante el tiempo necesario estará también en soporte papel.

Solicitud, loclización y manejo de la historia de salud.

El artículo 16 sobre Usos de la historia de salud de la Ley básica reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en materia de Información y Documentación Clínica especifica lo siguiente: La HS es un instrumento destinado fundamentalmente a garantizar una asistencia adecuada al paciente. Los profesionales asistenciales del centro que realicen el diagnóstico o el tratamiento del paciente tienen acceso a la HS de éste como instrumento fundamental para su adecuada asistencia. Cada centro establecerá los métodos que posibiliten en todo momento el acceso a la HS de cada paciente por los profesionales que le asisten.

Motivos de solicitud de historias clínicas al Archivo

  • Atención al paciente en hospitalización
  • Atención al paciente en régimen ambulatorio: Hospital de día, consultas externas
  • Atención al paciente en urgencias
  • Introducción de documentos
  • Sesiones clínicas
  • Programación quirúrgica
  • Docencia e Investigación
  • Auditorias y procedimientos para evaluar la calidad y la gestión.
  • Codificación de diagnósticos y procedimientos
  • Jurídicos legales
  • Acceso a la información clínica por parte del paciente, la gestión se realizará a través del SAU
El Servicio de Documentación Clínica, a través del Archivo de Historias Clínicas es el responsable de establecer los procedimientos de actuación para cada motivo de solicitud.

Mecanismos de solicitud de historias clínicas al Archivo

  • Automático a través del ordenador: El sistema informático procede a pedir la HS sin tener que realizar una solicitud expresa. Se aplica a todos los pacientes citados en consultas, hospital de día, otros ambulatorios e ingresos tanto programados como urgentes.
  • Peticiones expresas a través del ordenador:
  • El usuario solicita la HS a través del ordenador, cumplimentando todos los apartados de motivo de solicitud.
  • Mediante documento peticionario.
  • Por teléfono: Para casos urgentes, acreditando mediante documento el motivo de solicitud.

Plazos en los que se tramitan las peticiones de historias clínicas

  • Urgentes: Se entregarán de forma inmediata a través del celador o personal del servicio peticionario.
  • Consultas externas: Se entregarán con 24 h. de anticipo de la consulta a través del celador del Servicio de Documentación a primera hora de la mañana.
  • Hospitalización: En el caso de ingresos urgentes se suministrarán inmediatamente a través del celador de la unidad peticionaria. Si el ingreso es programado se suministrarán con 24 h. de anticipo y con el celador del Servicio de Documentación.
  • Introducción de documentos: Las peticiones se realizarán el viernes de cada semana mediante documento peticionario, siendo suministradas los lunes de cada semana por el celador del Servicio de Documentación.
  • Sesiones clínicas: Las peticiones se realizaran el viernes de cada semana mediante documento peticionario, siendo suministradas los lunes de cada semana por el celador del Servicio de Documentación.
  • Docencia e Investigación: Las peticiones serán recogidas durante la semana mediante documento peticionario. Las historias clínicas se depositarán en la sala de lectura el lunes por la mañana.
  • Codificación de diagnósticos y procedimientos: Las peticiones se cursaran a diario.
  • Jurídico legales: Las peticiones serán tramitadas y enviadas en un plazo no mayor a siete días mediante el celador del Servicio de Documentación Clínica.
  • Las peticiones por parte del SAU (Servicio de Atención al Usuario) se gestionarán a diario.

Reparto de historias clínicas

Hospitalización
  • Ingresos urgentes: El envío se realizará por el celador del Servicio de Documentación si se originan en turno de mañana.
  • Ingresos programados: El envío de realizará por el celador del Servicio de Documentación a primera hora de la mañana.
Consulta externa
  • De 8 a 10 h. Se realiza el reparto, por el celador del Servicio de Documentación, de las historias de pacientes citados de forma programada que serán atendidos el día siguiente.
  • De 8 a 10 h. Se realiza el reparto de las historias de pacientes citados el día anterior (fuera del listado de programación) y las no localizadas en el momento de la búsqueda.
En la recepción de historias se firmará el pie de firma (legible) el albarán que certificará su entrega.

Localización de Historia de Salud

El acceso a la información sobre la localización de las historias de salud es universal. En el programa habitualmente utilizado para solicitar historias, aparece una opción de consulta, ésta permite conocer la ubicación de las historias de salud e informa de los movimientos que han tenido las historias.

La información sobre los movimientos de las historias contempla hasta un año, si la HS no se ha movido en el último año, muestra el último movimiento.

La ubicación de una HS viene dada por el Servicio y destino donde está físicamente.

Una vez utilizada la historia, la unidad peticionaria tiene dos opciones: Su devolución al archivo o comunicación del nuevo destino mediante documento específico (escrito o electrónico,).

Si una unidad o profesional traslada una HS y no realiza la oportuna comunicación, será responsable de su localización.

Devolución de historias clínicas

  • El celador del Archivo recogerá diariamente las historias de salud de las distintas unidades asistenciales.
  • Plazos de devolución
    • Hospitalización: Siete días tras el alta médica
    • Consultas y otra actividad ambulatoria: Cuarenta y ocho horas tras la asistencia
    • Urgencias: Máximo de veinticuatro horas tras la asistencia
    • Docencia e Investigación: El tiempo máximo de permanencia en la sala de lectura será de cinco días (lunes a viernes).
    • Codificación: Máximo de veinticuatro horas
    • Historias clínicas de pacientes pendiente de programación quirúrgica: Podrán permanecer en el Servicio responsable durante un periodo no superior a siete días.
    • Inclusión de documentos sueltos: Máximo de dos días

Recuperación de historias clínicas

Una vez que las HHSS han sido devueltas al Archivo, se procederá a realizar su recuperación, archivándose posteriormente.

Reclamación de historias clínicas

Texto Introductorio Asociado a la Lista(Puede ser borrado)
  • Con periodicidad mensual el Archivo elaborará un listado por Unidad o peticionario, con las historias clínicas que han rebasado el período de préstamo establecido.
  • La Unidad o peticionario deberá responder en un plazo no superior a dos días, planteando para cada una de las historias reclamadas una de las siguientes alternativas:
    • Devolución de la historia
    • Justificación del motivo de retención
    • Comunicación del traslado a otra Unidad, caso de no haberse realizado conforme la normativa para ello
    • Desconocimiento de la ubicación de la historia, en cuyo caso se consideraría HS perdida.
  • El Archivo procederá a comprobar las respuestas y realizar las medidas oportunas para cada caso.

Procedimientos a seguir con HS extraviada o no localizada

Texto Introductorio Asociado a la Lista(Puede ser borrado)
  • Se considera HS extraviada aquella que no se encuentra localizada durante un periodo de tiempo superior a tres meses.
  • Cuando una HS se considere provisionalmente extraviada, se iniciará un expediente de extravío de la misma a cargo del Servicio de Documentación Clínica, en el que se intentará determinar las causas que motivaron su pérdida. Dicho expediente como mínimo deberá reunir los siguientes requisitos:
    • Realización de una búsqueda especial
    • Notificación y búsqueda en la última Unidad o peticionario que utilizó la historia
    • Búsqueda de la HS en todos los Servicios y/o unidades o peticionarios en los que se conozca que haya recibido asistencia el paciente
  • Comunicación del extravío a la Dirección Gerencia, Dirección Médica, Jefes de Servicios, responsables en la actualidad del paciente y al responsable jerárquico causante de la pérdida
  • Rebasado el período de tres meses sin localizar la HS, ésta se considerará definitivamente extraviada y se realizarán las siguientes actuaciones:
    • En el Archivo se confeccionará una nueva carpeta de HS, en la que señalará que es una historia extraviada, con la fecha de perdida. Asimismo se obtendrán duplicados de los informes clínicos del paciente, para lo cual se contactará con:
    • Servicios clínicos donde puedan tener información del paciente, al objeto de obtener copias de los informes existentes.
    • Servicio de Anatomía Patológica, al objeto de obtener duplicados de informes de biopsias.
    • El propio paciente, al objeto de que aporte duplicados de los informes que obren en su poder.
    • Informes obtenidos de la red.

Custodia especial de HS

La custodia especial de historias de salud, son aquellos procedimientos tendentes a guardar y almacenar la HS de forma no habitual o especial, las cuales estarán en manos del equipo directivo.
Los motivos por lo que una HS entra en custodia especial, son:
  • Adopción
  • Reclamación Judicial
  • Distocia social
  • Por parto con renuncia del recién nacido (donación para adopción).
  • Expediente disciplinario
  • Fertilidad
  • Por indicación de la dirección.
Existe un protocolo de inclusión o entrada, en el Servicio de Documentación Clínica, así como salida con criterios a seguir en cada caso.

La persona que debe decidir si se incluye en custodia especial una HS será la Dirección Gerencia.

Normas para la solicitud no asistencial de la documentación y/o información clínica

Solicitud para Estudio e Investigación

Es preceptivo cumplimentar el Documento normalizado al efecto, incluyendo:
  • Nombre
  • Nº de HS
  • Nombre de peticionario y firma
  • Servicio al que pertenece
  • Autorización correspondiente (Dirección Gerencia o persona a quien delegue).
La información clínica solicitada se entregará los lunes posteriores a la fecha de petición y se depositarán en la sala de lectura

El tiempo máximo de permanencia en la sala de lectura será de cinco días (lunes a viernes)
Servicio de Atención al Usuario
En virtud de la normativa reguladora de la disponibilidad de acceso de los usuarios del SAS. a la HS se procederá a seguir los circuitos establecidos según resolución 111/2003 de 17 de febrero, por la que se modifica la resolución 23/2001, de 4 de junio, de instrucciones sobre procedimiento de acceso de usuarios a la documentación clínica y sobre procedimiento para garantizar la continuidad documental.

Protocolo de estudio de la calidad de la historia de salud.

Los sistemas de evaluación de la calidad de la HS se basan en la premisa de que la HS es el documento que mejor nos informa de lo que ocurrió durante el proceso asistencial de un paciente evaluando una serie de parámetros de cumplimentación.

A continuación se presentan los ítems a considerar en el protocolo de evaluación del informe de alta.

La Comisión de Documentación médica, Información y Estadística establecerá los criterios para evaluación de los documentos básicos de la HS.
CRITERIOS PARA LA EVALUACIÓN DE LOS DOCUMENTOS BÁSICOS DE LA HS
Criterios de evaluación Ptos.
Existe informe de alta
1. En red
1
2. Identificación serv. respon. Alta
2
3. Identificación médico responsable
3
4. Firma del médico responsable
2
5. Recoge número de historia clínica
4
6. Nombre , apellidos del paciente
4
7. Fecha de nacimiento
3
8. Sexo
3
9. Domicilio
2
10. Día, mes, año de admisión
3
11. Motivo de ingreso
2
12. Resumen anamnesis y explor.física
3
13. Diagnóstico principal
5
14. Otros diagnósticos
4
15. Causa externa
5
16. Procedim. Qco./obstr. principal
5
17. Otros procedimientos
4
18. Fecha de intervención quirúrgica
3
19. Resumen de actividad asistencial
3
20. Fecha de alta
3
2l. Tratamiento a seguir
5
22. Plan de cuidados
3
23. Tiempo de gestación
3
24. Peso del recién nacido
3
25. Sexo del recién nacido
3
Total.....................(máximo 81 puntos)

Bibliografía recomendada.

  1. Constitución Española, 1978.
  2. Orden ministerial 6 de septiembre de 1984 que regula el informe de alta (BOE nº 221 14 de septiembre de 1984).
  3. Ley General de Sanidad 14/1986 de 25 de abril (BOE nº 102 de 29 de abril de 1986).
  4. Recomendación de 13 de febrero de 1997 del Consejo de Europa sobre Protección de Datos Médicos.
  5. Consejo de Europa sobre convenios de los Derechos del Hombre y la Biomedicina de 4 de abril de 1997.
  6. Convenio del Consejo del Poder Judicial y Ministerio de Sanidad y Consumo de septiembre de 1997.
  7. Ley de salud de Andalucía 2/1998 de 15 de Junio (BOJA nº 74 de 4 de julio de 1998).
  8. Ley orgánica 15/1999 de 13 de diciembre sobre protección de datos de carácter personal y disposiciones e instrucciones complementarias ( BOE nº 298 de 14 de diciembre de 1999).
  9. Ley 41/2002 de 14 de diciembre, básica regulador de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica (BOE nº 274 de 15 de noviembre del 2002).
  10. Resolución 223/2002 de 17 de diciembre sobre procedimiento para recabar el consentimiento informado por escrito en los centros asistenciales del SAS (Servicio Andaluz de Salud). Dirección gerencia del SAS.
  11. Resolución 111/2003 de 17 de febrero por la que se modifica la resolución 23/2001 de 4 de junio de instrucciones sobre procedimiento de acceso de usuarios a la documentación clínica y sobre procedimiento para garantizar la continuidad asistencial en el SAS. Dirección general de asistencia sanitaria.
  12. Resolución 184/2003 de 3 de marzo, instrucciones sobre el procedimiento de ordenación y gestión de la documentación clínica en centros asistenciales del SAS. Dirección gerencia del SAS.

Anexo I. Documentos normalizados y documentos en red.

Los documentos normalizados que constituyen el catálogo actual son los que se relacionan a continuación.
DOCUMENTOS NORMALIZADOS
Documento SDC
ADMISIÓN
Hoja estadístico clínica
0
Autorización de ingreso
1
Alta voluntaria
2
Consentimiento informado
3
Autorización transfusión de sangre
4
Comunicación de feto muerto
6
Alta voluntaria
8
Autorización de necrópsia
9
INFORMES MÉDICOS
Informe de alta
10
Informe de enfermería
11
Hoja de urgencias
12
Urgencias pediátricas
13
Informe obstétrico
14
Informe de violaciones
15
Ficha oncológica
16
ANAMNESIS Y EXPLORACION
Anamnesis en medicina preventiva
20.01
Anamnesis
20
Exploración otorrinolaringológica
21
Audiometría
22
Exploración, clasificación y seguimiento traumatismos
24
Alergia infantil
25
Anamnesis neonatal
26
Exploración neonatal
27
Anamnesis y exploración pediátrica
28
Exploración ortopédica infantil
29
Exploración de m. Inferior
30.1
Exploración de m. Superior
30.2
Exploración de rodilla
30.3
Exploración de cadera
30.4
Exploración de columna vertebral
30.5
Anamnesis y exploración ginecológica
32
Anamnesis y exploración obstétrica
33
Control de embarazo
34
Anamnesis psiquiatría
35
Síntomas psiquiatría
36
Anamnesis de enfermería
37
Enfermería
38
Unidad del dolor
39
EVOLUCION CLINICA
Hoja de evolución
40
Seguimiento audiométrico
41
Puerperio
42
Trasplante renal
49
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Actividad consulta
50
Hoja análisis
51
Pruebas complementarias
52
ECG
53
Analítica cuidados intensivos
54
Resumen analítica endocrino infantil
57
Petición de transfusión sanguínea
59
INFORMES DE SERVICIOS
Hoja operatoria
60
Citología
61
Biopsia
62
Exploración ginecológica bajo anestesia
63
Laparoscopia ginecológica
64
Ultrasonidos (obstetricia-ginecología)
65
Bienestar fetal
66
Partograma
67
Endoscopias de urología
70
Ecocardiograma -doppler
71
Ecocardiograma doppler color inf
71.1
Función pulmonar
72
Informe de medula osea
76
Radiodiagnóstico
77
Medicina nuclear
78
Necropsia: solicitud-informe provisional
79
HISTORIA DE ENFERMERIA
Gráfica semanal
91
Gráfica de peso neonatal
92
Cuidados intensivos neonatales
93
Gráfica de medicina intensiva
94
Gráfica de intervención quirúrgica
95
continuación de gráfica de intervención quirúrgica
95.1
TRATAMIENTOS
Hoja de prescripciones
80
Prescripciones dosis unitaria
80.1
Hoja de interconsulta
81
PROTOCOLOS
Protocolo de prevención de trombosis v. Profunda y tromboembolismo pulmonar
100
Protocolo de hipotiroidismo congénito
101
Procedimientos para la petición de necropsias
109
Donante de órganos
110
Función pulmonar, test de esfuerzo
120
Función pulmonar
121
Carpeta HS
200
Carpeta HS medicina preventiva
200.0

Anexo II. Base de daos central para la información clínica.

El Hospital dispone de una base de datos, que con carácter único y central contiene la información generada en la asistencia a los pacientes en los diferentes episodios asistenciales de hospitalización.
Esta base de datos está constituida por los recogidos en el CMBDA (Conjunto Mínimo Básico de Datos Andaluz).
  1. Procedencia del ingreso
  2. Centro de procedencia
  3. Nº Tarjeta Sanitaria
  4. Nº Afiliación S.S.
  5. Identificación del Hospital
  6. Identificación del paciente
  7. Nº de asistencia
  8. Fecha de nacimiento
  9. Sexo
  10. Residencia
  11. Ocupación
  12. Financiación
  13. Fecha de ingreso
  14. Circunstancias del ingreso
  15. Identificación del médico responsable del ingreso
  16. Identificación del Servicio responsable del ingreso
  17. Fecha de traslado
  18. Identificación del Servicio de traslado
  19. Identificación del Servicio responsable del alta
  20. Identificación del médico responsable del alta
  21. Fecha del alta
  22. Circunstancias de alta
  23. Identificación del centro de traslado
  24. Diagnóstico principal
  25. Otros diagnósticos
  26. Causa externa
  27. Procedimientos diagnósticos/terapéuticos
  28. Fecha de intervención quirúrgica
  29. Fecha de parto
  30. Tiempo de gestación
  31. Peso de los recién nacidos
  32. Sexo de los recién nacidos
Todos estos datos pueden ser consultados, y su existencia permite la realización de estadísticas asistenciales, clasificación de pacientes (GDRs), indicadores temporales, indicadores comparativos con normas, así como búsquedas relacionales sobre uno o varios campos.

La captura, administración, recuperación y difusión de los datos se realiza en el Servicio de Documentación Clínica. Para el diseño y realización de cualquier búsqueda retrospectiva de información clínica los interesados deberán dirigirse a este servicio (teléfono 320271).
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