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Biopsias y piezas quirúrgicas

1. INTRODUCCIÓN Y CONCEPTOS BÁSICOS

Una Biopsia es toda porción de tejido obtenida de un ser vivo para su análisis microscópico al objeto de establecer un diagnóstico preciso, así como determinar los parámetros morfológicos de valor pronóstico y en relación con el tratamiento de la enfermedad. Las biopsias pueden ser realizadas por distintos procedimientos incluyendo incisión quirúrgica abierta, punción profunda mediante aguja y procedimientos endoscópicos o estereotácticos, entre otros.

El término Biopsia diagnóstica,aunque redundante ya que todas las biopsias llevan implícito un diagnóstico, es adecuado para englobar los diversos tipos de biopsias que contienen solo parte de la lesión objeto de estudio y no su totalidad. Según el procedimiento médico por el cual se obtienen, que por lo común origina en cada caso una forma y tamaño diferentes, las biopsias de diagnóstico a su vez se clasifican en: 1) biopsias por incisión, que son aquellas extraídas a través de una actuación quirúrgica mediante bisturí sobre la lesión principal (comúnmente a este tipo de biopsias también se les denomina en cuña); 2) biopsias endoscópicas/ecoendoscópicas, que son obtenidas mediante instrumentos integrados en un endoscopio o mediante agujas guiadas por un ecógrafo; 3) biopsias por punción con aguja hueca, que proporcionan largas muestras cilíndricas de tejido, principalmente de la mama, hígado o riñón, aunque hoy día con la ayuda de procedimientos de imagen como la ecografía y la tomografía axial computarizada (TAC) pueden estas biopsias ser obtenidas prácticamente de la totalidad de los órganos internos; 4) biopsias punch cutáneas, que se obtienen presionando sobre la piel lesionada con un sacabocados del que existen distintos calibres milimétricos y 5) biopsia estereotáctica, donde la aguja de punción-biopsia es dirigida en las tres dimensiones del espacio por un navegador electrónico que se apoya en métodos radiológicos computarizados de análisis de imagen.

Las biopsias por escisión o escisionales son aquellas que se realizan por procedimientos quirúrgicos macroscópicos para extirpar completamente una lesión, usualmente tumoral. El término de pieza quirúrgica se emplea para designar a las biopsias escisionales que comprenden un órgano completo, una amplia porción anatómica del mismo o varios órganos relacionados entre sí.

La biopsia en fresco es aquella queno ha sido sometida a la acción de ningún agente físico o químico para proceder a la fijación de su estructura. Estas biopsias, cada día más comunes, suelen realizarse como procedimiento de biopsia intraoperatoria (véase posteriormente) o con motivo de la toma de muestras para estudios especiales una vez que haya sido transportada al laboratorio de anatomía patológica.

La biopsia por legrado o curetaje es aquella que se realiza empleando una legra para raspar el material de estudio a partir de una cavidad orgánica. Este tipo de biopsias principalmente se obtienen a partir del útero femenino.

2. SERVICIOS SOBRE BIOPSIAS PRESTADOS EN LA UNIDAD

2.1. Diagnóstico anatomopatológico completo por órganos y aparatos:
a) Sistema Reproductor Femenino:vulva, vagina, útero, trompas de Falopio, ovarios, productos de la concepción (feto y placenta, hasta la semana 14 inclusive pues el resto de los fetos se consideran objeto de la autopsia perinatal) y mama (Unidad de Patología de la Mujer).

b) Sistema urinario y aparato genital masculino: testículos, cordón espermático, epidídimo, próstata, pene, escroto, patología quirúrgica del riñón, vías urinarias (uréter y uretra) y vejiga de la orina (Unidad de Patología Urológica y del Sistema Genital Masculino).

c) Sistema hematopoyético y linfoideincluyendo ganglios linfáticos, timo, bazo y médula ósea (Unidad de Hematopatología).

d) Hueso, articulaciones y tejidos de conexión y soporte (Unidad de Patología Osteoarticular y de los Tejidos Blandos).

e) Tracto digestivo, hígado, vías biliares y páncreas (Unidades de Patología Gastrointestinal, de Patología Hepática y de Citología Ecoendoscópica y del Páncreas y las Vías Biliares).

f) Órganos endocrinos y sistema neuroendocrino difuso (Unidad de Endocrinopatología).

g) Biopsias diagnósticas de riñónno neoplásico (Unidad de Nefropatología Médica).

h) Sistema nervioso central y periférico y músculo esquelético no tumoral (Unidad de Neuropatología y Patología Muscular).

i) Boca, área maxilofacial, cuello, área otorrinolaringológica y vías respiratorias extrapulmonares (Unidades de Patología de Cabeza y Cuello y de Citología Ecoendoscópica y del Páncreas y las Vías Biliares Superiores).

j) Pulmón, pleura y mediastino (Unidad de Patología pulmonar, pleural y mediastínica).

k) Piel y sus anexos incluyendo ojos (Unidad Dermatopatología, Cirugía Plástica y Oftalmopatología).

l) Órganos trasplantados (Unidad de Patología del Trasplante).

m) Otras muestras obtenidas mediante cirugía no englobadas en los anteriores órganos y sistemas (Unidad de Patología Quirúrgica General y Patología Vascular).

2.2. Aplicaciones de la inmunohistoquímica en patología biópsica
2.2.1. Identificación de marcadores tumorales y clasificación de las neoplasias
Se realiza a través de la aplicación de los anticuerpos primarios reseñados al final de esta cartera según demanda o agrupados según los siguientes protocolos diagnósticos:

a) Diagnóstico diferencial de los adenocarcinomas de células claras

b) Diagnóstico diferencial entre carcinoma de pulmón y mesotelioma

c) Diagnóstico diferencial entre hepatocarcinoma y colangiocarcinoma

d) Diagnóstico diferencial de las metástasis pulmonares y hepáticas

e) Diagnóstico diferencial de los tumores de células fusiformes y pleomórficas

f) Diagnóstico diferencial de los tumores de células pequeñas redondas

g) Diagnóstico inmunohistoquímico de la enfermedad celíaca

h) Catalogación de la epilepsia temporal refractaria a tratamiento farmacológico

i) Identificación de lesiones en la cirrosis biliar primaria

j) Identificación de lesiones en trasplante renal: Rechazo agudo y crónico

k) Diagnóstico de las neoplasias hipofisarias

l) Diagnóstico del carcinoma de colon y recto

m) Diagnóstico del carcinoma de estómago

n) Diagnóstico del carcinoma de pulmón

o) Diagnóstico de los síndromes mieloproliferativos agudos y crónicos y la mielodisplasia

p) Diagnóstico del linfoma de Hodgkin

q) En Diagnóstico de los linfomas no Hodgkin

r) Diagnostico del carcinoma de mama

s) Diagnóstico del carcinoma de ovario

t) Diagnóstico de los tumores del páncreas endocrino

u) Diagnóstico del carcinoma de próstata

v) Diagnóstico de los tumores de tiroides

w) Diagnóstico en tumores del sistema nervioso

2.2.2. Procedimientos inmunohistoquímicos fármaco-diagnósticos
a) Determinación de C-erbB-2/HER2/NEU en cáncer.

b) Determinación receptor andrógenos en cáncer de mama y próstata.

c) Determinación del receptor de estrógenos en cáncer de mama.

d) Determinación del receptor de progesterona en cáncer de mama.

e) Determinación receptor del factor epidérmico de crecimiento (EGFR)

Determinación de CD117/c-kit tumores estromales gastrointestinales

2.2.3. Detección de micrometástasis en ganglio centinela

En esta emergente patología, que además forma parte de numerosas biopsias intraoperatorias, la inmunohistoquímica constituye una útil herramienta para detectar infiltración precoz del ganglio linfático centinela en cáncer de mama y melanoma maligno. Habitualmente sobre tres secciones histológicas seriadas obtenidas del ganglio problema se detecta la posible existencia de células neoplásicas mediante marcadores específicos (Melan A y HMB45 para melanoma; citoqueratinas 5/6/8/18 y AE1-AE3 para cáncer de mama). Alternativamente, durante la biopsia intraoperatoria es posible emplear un novedoso sistema basado en la detección del ARN mensajero de la citoqueratina 19 mediante procedimientos moleculares especialmente aplicables a la biopsia intraoperatoria (véanse más adelante).

2.2.4. Marcadores inmunohistoquímicos pronósticos en neoplasias

Estos marcadores en general se encuentran distribuidos en el listado de anticuerpos del final de esta cartera y en el apartado anterior de inmunohistoquímica fármaco-diagnóstica. No obstante algunos ejemplos significativos son EGFR, PMS2, Mlh1, Msh2, Msh6, p53 y Ki67 en carcinoma de colon y recto; receptores de estrógenos, de progesterona, HER2/NEU, BCL-2, p53 y Kí67 en cáncer de mama, etc.

2.2.5. Demostración de microorganismos específicos

Aunque los métodos moleculares están desplazando progresivamente a esta aplicación de la inmunohistoquímica de la práctica diaria aún resultan de mucha utilidad algunos de estos métodos, sobre todo por el ahorro económico y de tiempo que suponen. Entre ellos se encuentran las determinaciones de:

a) Herpes virus de tipo I y II en lesiones cutáneo-mucosas

b) De la hepatitis B y C en hepatopatías crónicas

c) Herpes virus HHV-8 en neoplasias

d) Citomegalovirus en pacientes inmunodeprimidos

e) Virus SV-40/BK del polioma en trasplante renal

2.3. Aplicaciones de la inmunofluorescencia en patología biópsica

a) Diagnóstico de las nefropatías médicas de origen inmune

b) Diagnóstico de las reacciones de rechazo humoral agudo y crónico y de las recidivas de glomerulonefritis en la patología del trasplante renal

c) Diagnóstico de las dermatitis agudas y crónicas de origen inmune

Las técnicas disponibles son:

a) Inmunofluorescencia directa:

1. Determinación de IgA

2. Determinación de IgG

3. Determinación de IgM

4. Determinación de la fracción C1q del complemento

5. Determinación de la fracción C`3 del complemento

6. Determinación de la fracción C4 del complemento

7. Determinación de fibrinógeno

8. Determinación de prealbúmina

9. Determinación de cadena ligera kappa de las inmunoglobulinas

10. Determinación de cadena ligera lambda de las inmunoglobulinas

b) Inmunofluorescencia indirecta:

1. Determinación de la fracción C4d del complemento (ac. policlonal)

2. Determinación de la fracción C4d del complemento (ac. monoclonal)

2.4. Aplicaciones de citometría de flujo
Pruebas que se realizan en la Unidad y aplicaciones diagnósticas:

a) Ploidía de DNA

b) Índice de proliferación celular

c) Determinación de marcadores en la superficie celular

2.5. Aplicaciones de la biología molecular en patología biópsica

Pruebas que se realizan en la Unidad y aplicaciones diagnósticas:

a) Hibridación in situ cromogénica para HER2/NEU en cáncer

b) Determinación de clonalidad kappa/lambda en linfomas de células B

c) Determinación del virus de Epstein-Barr en la mononucleosis infecciosa, hiperplasias linfoides atípicas, linfomas no Hodgkin de origen B y carcinomas indiferenciados de cavum

d) Amplificación del gen GEN C-MYC en cáncer

e) Amplificación del gen HER2/NEU en cáncer

f) Traslocación del gen API/MLT t(11;18)(q21;q21) en linfomas

g) Traslocación del gen BCL1/IgH t(11;14)(q13;q32) en linfomas

h) Traslocación del gen BCL2/IgH t(14;18)(q32;q21) en linfomas

i) Traslocación del gen BCL6 t(3;14)(q27;q32) en linfomas

j) Traslocación del gen BCR/ABL t(9;22) en leucemias

k) Traslocación del gen C-MYC/IgH t(8;14)(q24;q32) en linfomas

l) Traslocación del gen FUS/CHOP t(12;16)(q13;p11) en sarcomas

m) Determinación del virus herpes HHV-8

n) Reordenamiento del gen IgH de las inmunoglobulinas en linfomas

o) Determinación de la presencia del virus del papiloma humano (HPV)

p) Identificación del genotipo de virus del papiloma humano (HPV)

q) Reordenamiento del gen TCR de los linfocitos T en linfomas

r) Determinación microsatélite BAT-26 para valoración de inestabilidad genética en carcinoma colorrectal

s) Determinación de mutaciones génicas en KRAS y EGFR

t) PCR cuantitativa o a tiempo real para la determinación de diversos agentes patógenos, expresión génica, deleción y/o amplificación de genes, discriminación alélica, etc.

2.6. Aplicaciones de la microscopia electrónica en patología biópsica
En la Unidad la microscopia electrónica se emplea para:

1)El diagnóstico y clasificación de las glomerulonefritis

2)La corroboración diagnóstica de rechazo humoral crónico del injerto renal.

3) El diagnóstico de las nefropatías hereditarias (síndrome nefrótico congénito, síndrome de Alport, enfermedad de la membrana basal fina, enfermedad de Fabry, angioqueratoma corporis difuso, onico-osteodisplasia, glomerulopatía por colágenode tipo III, glomerulopatía por fibronectina y complejo nefronoptisis-enfermedad renal poliquística autonómica recesiva).

4) El diagnóstico de la enfermedad del cilio inmóvil.

5) La identificación de la naturaleza exacta (neuroendocrina, oncocítica o neuroide) de los tumores con células granulares y análisis inmunohistoquímico no concluyente.

6) La identificación de algunos tumores inmunonegativos como de naturaleza melánica.

7) La identificación de los gránulos de Birbeck en la histiocitosis de células de Langerhans.

8) La identificación de cuerpos de Weibel-Palade en los tumores de naturaleza endotelial.

2.7. Sesiones clínicopatológicas y Comités de Proceso
A continuación se relacionan las sesiones y comités más importantes:

1) Sesión Clínico-Patológica General del Hospital San Cecilio.

2) Sesión Clínico-Patológica General del Hospital Virgen de las Nieves.

3) Sesiones de cáncer de mama en los Comités de Seguimiento de Proceso.

4) Sesiones de cáncer de cérvix en los Comités de Seguimiento de Proceso.

5) Sesiones de tumores ginecológicos en los Comités de Seguimiento de Proceso.

6) Sesiones de cáncer de colon y recto y de tumores digestivos en los Comités de Seguimiento de Proceso.

7) Sesiones de tumores torácicos en el Comité de Seguimiento de Proceso.

8) Sesión de trasplante hepático en el Comité de Seguimiento de Proceso.

9) Sesiones anatomoclínicas con la Unidad Intercentros de Nefrología Médica de Granada.

10) Sesiones de hiperplasia benigna/Cáncer de próstata en los Comités de Seguimiento de Proceso.

11) Sesiones de Tumores Infantiles en el Comité de Seguimiento de Proceso.

12) Sesiones de Sarcomas en el Comité de Seguimiento de Proceso.

13) Sesiones de Tumores Neurológicos en el Comité de Seguimiento de Proceso.

14) Sesiones de tumores de cabeza y cuello en los Comités de Seguimiento de Proceso.

15) Sesiones de cáncer de piel en los Comités de Seguimiento de Proceso.

16) Sesión clínico-radio-patológica con la Unidad de Radiodiagnóstico del Hospital San Cecilio.

17) Sesiones clínico-patológicas de tumores y disfunción tiroidea en el Comité de Seguimiento de Proceso y con la Unidad del Endocrinología del Hospital San Cecilio.

18) Sesión clínico-patológica con la Unidad del Digestivo del Hospital San Cecilio

2.8. La Unidad de Anatomía Patológica como referencia para otros proveedores sanitarios de su entorno
A través de diversos acuerdos no escritos entre los responsables de cada Unidad Operativa de Diagnóstico y las diferentes Unidades Clínicas implicadas en estos procesos se reciben regularmente materiales para su procesamiento, estudio e informe anatomopatológico procedentes de las siguientes Unidades Clínicas:

1) La totalidad de las biopsias renales de enfermedades médicas del riñón realizadas en la Unidad de Nefrología del Hospital Torrecárdenas de Almería.

2) La totalidad de las biopsias de enfermedades médicas del riñón realizadas en la Unidad de Nefrología del Hospital de Poniente de El Ejido de Almería.

3) Muchas de las biopsias de médula ósea realizadas en la Unidad de Hematología Clínica del Hospital Comarcal de Melilla.

4) Diversas biopsias renales para estudio ultraestructural con microscopia electrónica realizadas en el Hospital General de Alicante.

5) Determinación mutacional del gen Ras (Kras y Nras) como Centro de Referencia de Andalucía Oriental, Hospitales de Almería, Málaga y Jaén

6) Determinación de la amplificación del gen Her2/neu mediante Hibridación in situ y de la sobreexpresión de dicho gen mediante Inmunohistoquímica en biopsias procedentes de los Hospitales de Melilla, Torrecardenas (Almería), San Juan de la Cruz (Úbeda), La Inmaculada (Huercal Overa, Almería) y Hospital de Linares (Jaén).

2.9. La Unidad de Anatomía Patológica como receptora de casos de consulta diagnóstica para otros hospitales
A continuación se exponen los principales centros de los que se reciben consultas diagnósticas y de segunda opinión:

a) Patología del Sistema Reproductor Femenino a cargo del Dr. Nogales Fernández procedentes de diversos hospitales de Colombia, Costa Rica, Croacia, Cuba, Republica Dominicana, Francia, India, Irlanda, Italia, México, Nepal, Holanda, Perú, Portugal, Rumania, Senegal, Eslovenia, Uruguay, Reino Unido y USA.

b) Patología hematolinfoide a cargo de los Drs. Gómez Morales y García del Moral procedente de los Hospitales Santa Ana de Motril (Granada), San Juan de la Cruz de Úbeda (Jaén), San Agustín de Linares (Jaén) y Complejo Hospitalario Torrecárdenas (Almería).

c) Patología de órganos endocrinos a cargo de la Dra. Gómez Morales procedente de los Hospitales Santa Ana de Motril (Granada) y San Agustín de Linares (Jaén).

d) Patología perinatal y fetal a cargo del Dr. Cámara Pulido procedente de los Hospitales Santa Ana de Motril (Granada), Hospital General Básico de Baza y Hospital General de Jaén.

e) Patología mamaria y gástrica procedente de los Hospitales de Melilla, Torrecárdenas (Almería), San Juan de la Cruz (Úbeda), La Inmaculada (Huercal Overa, Almería), Linares (Jaén).

f) Patología digestiva, centro de referencia en Andalucía oriental para la determinación de K-Ras.
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