Contenido

Síguenos en…

Síguenos en Facebook. Pulsando en este enlace estarás saliendo de hvn.es   Síguenos en Twitter. Pulsando en este enlace estarás saliendo de hvn.es   Feed de noticias

Registros enfermeros

Tomado de la Guía práctica para la cumplimentación de registros enfermeros del Hospital Virgen de las Nieves
  • Los registros enfermeros se incluirán siempre en la historia clínica del enfermo al alta.
  • Se cumplimentarán los máximos apartados posibles con letra clara y legible.

Hoja de valoración

  • La valoración inicial se hará siempre en las primeras 24 horas por la enfermera que acoge al enfermo y lo completará la enfermera referente.
  • En enfermos en los se produzcan cambios en la cobertura de sus necesidades básicas, ej: enfermos quirúrgicos, será preciso registrar las modificaciones en el apartado de observaciones de cada necesidad.
  • En enfermos crónicos y servicios especiales (hemodiálisis, hospital de día....) se actualizará la hoja de valoración mensualmente.
  • Documento PDF Hoja de valoración (PDF 107.13kB 06-02-2012)

Gráfica

  • Se cumplimentará por todas las enfermeras.
  • En el registro de temperatura se considerará 35º C la línea inferior de la gráfica.
  • La TA se medirá en barras para evitar errores de escritura.
  • Documento PDF Gráfica (PDF 270.05kB 06-02-2012)

Hoja de cuidados

Nueva Seccion

  • Se cumplimentará por la enfermera referente y será seguido por las enfermeras colaboradoras.
  • Su seguimiento por parte de todas las enfermeras se recogerá en la hoja de novedades de enfermería por medio de la frase "seguido plan de cuidados establecido por la enfermera referente"
  • Documento PDF Hoja de cuidados (PDF 58.47kB 06-02-2012)

NANDA

  • El diagnóstico enfermero se identificará con formato PES ( P = problema: diagnóstico enfermero con su código correspondiente; E = etiología, relacionado con ( R/C) ...; S = síntoma, manifestado por ( M/P ) ...)
  • Se recogerá la fecha de detección del problema en fecha de inicio y la fecha de resolución del problema.

NOC

  • Se evaluarán los criterios de resultados (NOC) que se consideren más convenientes en cada caso y dentro de estos se identificarán sus indicadores siguiendo escala Likert.
  • Será la enfermera referente quien identificará los días en los que se evaluarán los NOC
Día Día de la valoración inicial Valoraciones posteriores Valoraciones posteriores Valoraciones posteriores Valoraciones posteriores
Escala




Escala Likert:
  1. En absoluto
  2. De escasa magnitud
  3. De magnitud moderada
  4. De gran magnitud
  5. De magnitud muy grande

NIC

  • La enfermera referente identificará con una X las intervenciones que considere más adecuadas y los turnos en los que se realizarán.
  • En el caso de cese de una intervención se recogerá en el apartado fecha de cese.
  • En el caso de que la enfermera referente considere que es preciso realizar alguna intervención adicional la recogerá en el apartado en blanco, identificando igualmente en los turnos en los que se realizará.

Ejemplo

Enfermo intervenido en el Servicio de Cirugía General que presenta deterioro de la movilidad física

NANDA


00085 DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA

R/C:
Malestar o dolor

M/P:
Limitación de la habilidad
Enlentecimiento del movimiento

Fecha de inicio: 27/9/97
Fecha de resolución del problema ........................................
NOC

0208 NIVEL DE MOVILIDAD

La enfermera referente identificará con una cruz solo los indicadores que consideren oportunos evaluar.

CASILLA DÍA: En la primera casilla se registrará el día de la valoración inicial, en las casillas posteriores los días en los que la enfermera referente pauta las posteriores evaluaciones de los NOC

CASILLA ESCALA: Se identificará para cada fecha la medición según escala Likert.

X 020802-Mantenimiento de la posición corporal

Día 27/9 29/9


Escala 2 4



020801- Mantenimiento del equilibrio

Día




Escala





X 020806- Deambulación: camina

Día 27/9 29/9


Escala 1 3


Escala Likert:
  1. Gravemente comprometido
  2. Sustancialmente comprometido
  3. Moderadamente comprometido
  4. Levemente comprometido
  5. No comprometido

NIC

5612 ENSEÑANZA ACTIVIDAD-EJERCICIO PRESCRITA
Fecha de cese
Informar al paciente del propósito y los beneficios de la actividad/ejercicios M X
T X
N

Informar acerca de las actividades apropiadas en función de su estado físico M X
T X
N

Explicar la importancia de la deambulación precoz para prevenir tromboembolismos M X
T X
N X

0221 TERAPIA DE EJERCICIOS: DEAMBULACIÓN
Fecha de cese
Animar a la deambulación en el momento en que su situación física lo aconseje M X
T X
N

Proporcionar la ayuda física o mecánica necesaria para caminar M X
T X
N

Programar paseos según estado físico M

T X
N

Hoja de Novedades de Enfermería

  • Sin cambios con respecto a la ya existente en el hospital
  • Será cumplimentada por todas las enfermeras
  • En ella se recogerá:
    • El seguimiento del plan de cuidados establecido por la enfermera referente
    • Los cambios surgidos a lo largo de la evolución del paciente
  • Documento PDF Hoja de novedades de enfermería (PDF 35.1kB 06-02-2012)

Informe de continuidad de cuidados

  • Se accede a través de la estación Clínica con el código personal de cada enfermero.

1.1 Consulta de Historial del Paciente

Aparece el árbol de consulta que es la pantalla habitual de trabajo, esta pantalla muestra todo el historial clínico del paciente en orden cronológico inverso, mostrando jerárquicamente las dependencias y relaciones entre cada uno de los ítems representados.
Pulse el botón Historial para obtener el historial clínico de paciente en el menú principal
Muestra el historial del paciente (Árbol de consulta)

Al pulsar sobre este botón mostrara la pantalla de selección de paciente. Deberá introducir número de historia, y pulsar “Aceptar”
Aparecerá el proceso de búsqueda del paciente.
Para ver más información detallada de un paciente se seleccionará y se pulsará el botón Detalles que nos mostrará la ventana de datos administrativos del paciente.
La pantalla se divide horizontalmente en dos partes:
  • En la parte izquierda se mostrará un árbol en el que aparecerá el paciente, debajo aparecerán los episodios y los informes o los elementos específicos asociados al episodio.
  • En la parte derecha aparecerá información ampliada de los episodios que se seleccionen, en el ejemplo de la figura anterior, está seleccionado el paciente y por tanto se muestra información detallada de sus episodios.
En la parte izquierda seleccionar el indicativo de ingreso representado con el dibujo de una cama comprobando que la fecha del ingreso es la correcta.
En la parte inferior derecha de la pantalla del historial aparecerá una leyenda indicando los parámetros de la consulta realizada:

1.2 Creación de Nuevo Documento. Informe de Enfermería al Alta

Nuevo Documento
Si no necesita consultar el historialdel paciente la manera más rápida para realizar el documento es a través de la barra de menú principal seleccionando el botón de creación de informes
Si esta situado sobre el Árbol de consulta y ya ha seleccionado al paciente y al episodio, aparecerá en color azul, se pulsará el botón derecho del ratón para visualizar el menú contextual y se seleccionará la opción “Nuevo”
Al seleccionar la opción “Nuevo” aparecerá la pantalla de creación de informes. Como teníamos seleccionado al paciente aparecerá relleno el número de historia y si se tenía seleccionado un episodio, aparecerá relleno el episodio y número de historia.

Seleccionar la rama Informes de Enfermería y la plantilla Informe de Continuidad de cuidados al Alta, que estará disponible, siempre que el tipo de episodio que se haya seleccionado en la casilla de episodio, sea de Hospitalización.

Nuestras plantillas aparecerán marcadas con una pequeña raya azul si está permitido asociar este documento a ese tipo de episodio y una cruz roja indicará que no es posible seleccionar esa plantilla para el episodio que tenemos seleccionado.
Redacción del Documento
Cuando se haya rellenado la pantalla de creación de informes, se pulsará Aceptar, abriéndose a continuación el editor de informes, éste es un editor de texto con todas las prestaciones que ofrecen los editores de Windows, tipos de letra, tamaños, cursiva, negrita, subrayado, alineaciones, color de texto, etc.

El editor puede aparecer en blanco o con la plantilla del documento cargada, esto dependerá de cómo se haya definido la plantilla. Si aparece en blanco y se desea utilizarla plantilla, se deberá regenerar el documento.

Al regenerar el informe, se cargará la plantilla con el texto fijo y se extraerá de la basede datos toda la información que se haya incluido en dicha plantilla, por ejemplo los datos administrativos del paciente, fecha de ingreso, servicio en el que está ingresado, etc.
Cuando se cargue la plantilla, se tendrán campos (en gris) que será en donde se muestre la información capturada de la base de datos y donde se deba introducir la información para luego ser explotada estadísticamente, uno de esos campos es el diagnóstico enfermero.

En estos campos se podrá introducir texto directamente o acceder a una ventana de ayuda, de dónde se podrán extraer los valores que se tengan codificados para ese campo.

Para introducir texto directamente se pulsará con el ratón sobre el campo, éste empezará a parpadear, en ese momento se podrá comenzar a escribir, cuando se termine de escribir, se deberá pulsar “Enter” para validar los cambios.

¡¡OJO!! si se pulsa [Esc] se borrará lo que se haya escrito y se dejará lo que hubiese escrito antes de modificarlo. Si se han rellenado campos es imprescindible grabar antes de imprimir, ya que si no se hace así no se imprimirá el texto introducido en dichos campos.

Cuando se termine de redactar el informe debe Guardar e Imprimir el documento.
Editor del Documento
En la Barra de herramientas, se han añadido los siguientes botones de acceso rápido a algunas de las operaciones más comunes sobre los documentos (similares a los incluidos en un procesador de textos)
Guardar documento

Imprimir documento

Visión preliminar

Acceso a cabecera/Pie de página
/
Imprimir con cabecera / sin cabecera

Seleccionar todo el texto

Cortar

Copiar

Pegar

Borrar el texto seleccionado

Deshacer

Buscar cadena en el documento

Reemplazar cadena en el documento

Corrector ortográfico (F7)

Incluir párrafo predefinido

Todas las anotaciones del paciente

Mostrar formulario. Si el documento no tiene formulario aparecerá deshabilitado

Si se trata de un episodio de urgencias y usuario tiene los suficientes privilegios, accederá al triage realizado al paciente en urgencias

Regenera el documento cargando la plantilla en blanco de nuevo

Reconstruye los márgenes al tamaño estándar

Refresco de variables

Copia de seguridad

Accede a las propiedades del informe

Recuperación de copias de seguridad. Pulsar este botón en el punto dondese desee recuperar la copia.
En el menú del editor aparecerán dos iconos que indican si el documento ha sido modificado.
Informe no modificado

Informe con modificaciones
Recuperar Documento
Si se desea recuperar un documento: Seguid los mismos pasos recogidos en el apartado Creación de Documento. Informe de Enfermería al Alta, pero en lugar de seleccionar la opción: Nuevo, se debe selecionar Todos los informes

Salud responde

  • . Seguimiento de altas hospitalarias en fin de semana a pacientes de riesgo. Salud Responde cumple la función del seguimiento telefónico, por personal de enfermería, de los pacientes que son dados de alta los fines de semana de los hospitales y son considerados como especialmente frágiles. Si se detecta un problema en el seguimiento, se ponen los medios para el tratamiento in situ del problema
  • Documento PDF Guía de acceso a salud responde (PDF 653.2kB 06-02-2012)
14.067.037 visitas desde el 1 de Marzo de 2006
Última actualización de la pagina: 22-04-2014 Subir
Certificación Emas Certificacion Responsabilidad Social Certificacion Gestión Ambiental Certificacion Seguridad Alimentaria Certificacion Salud Laboral
Las páginas del dominio hvn.es cumplen con las normas de accesibilidad WCAG 2.0 nivel AAA
hvn.es cumple con las normas de W3C para el lenguaje de marcado XHTML 1.0
hvn.es cumple con las normas de W3C para hojas de estilo
Sello de certificación de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía.
FIBAO Logo de Green Light Logo de OMARS Logo de Living Lab Salud Andalucía Red de Comités de Ética del SSPA CEI Biotic - Granada
Datos de Contacto | Webmaster | Mapa web | Nota legal | Política editorial | Uso del sitio | Accesibilidad | Preguntas frecuentas | RSS
© 2003 - 2014. Hospital Universitario Virgen de las Nieves.
- HUVN -