Registros enfermeros

• Los registros enfermeros se incluirán siempre en la historia clínica del enfermo al alta.
• Se cumplimentarán los máximos apartados posibles con letra clara y legible.

Hoja de valoración

• La valoración inicial se hará siempre en las primeras 24 horas por la enfermera que acoge al enfermo y lo completará la enfermera referente.
• En enfermos en los se produzcan cambios en la cobertura de sus necesidades básicas, ej: enfermos quirúrgicos, será preciso registrar las modificaciones en el apartado de observaciones de cada necesidad.
• En enfermos crónicos y servicios especiales (hemodiálisis, hospital de día....) se actualizará la hoja de valoración mensualmente.
• Hoja de valoración (PDF 107.13kB)

Gráfica

• Se cumplimentará por todas las enfermeras.
• En el registro de temperatura se considerará 35º C la línea inferior de la gráfica.
• La TA se medirá en barras para evitar errores de escritura.
• Gráfica (PDF 270.05kB)

Hoja de cuidados

Nueva Seccion

• Se cumplimentará por la enfermera referente y será seguido por las enfermeras colaboradoras.
• Su seguimiento por parte de todas las enfermeras se recogerá en la hoja de novedades de enfermería por medio de la frase "seguido plan de cuidados establecido por la enfermera referente"
• Hoja de cuidados (PDF 58.47kB)

NANDA

• El diagnóstico enfermero se identificará con formato PES ( P = problema: diagnóstico enfermero con su código correspondiente; E = etiología, relacionado con ( R/C) ...; S = síntoma, manifestado por ( M/P ) ...)
• Se recogerá la fecha de detección del problema en fecha de inicio y la fecha de resolución del problema.

NOC

• Se evaluarán los criterios de resultados (NOC) que se consideren más convenientes en cada caso y dentro de estos se identificarán sus indicadores siguiendo escala Likert.
• Será la enfermera referente quien identificará los días en los que se evaluarán los NOC

NIC

• La enfermera referente identificará con una X las intervenciones que considere más adecuadas y los turnos en los que se realizarán.
• En el caso de cese de una intervención se recogerá en el apartado fecha de cese.
• En el caso de que la enfermera referente considere que es preciso realizar alguna intervención adicional la recogerá en el apartado en blanco, identificando igualmente en los turnos en los que se realizará.

Ejemplo

Hoja de Novedades de Enfermería

• Sin cambios con respecto a la ya existente en el hospital
• Será cumplimentada por todas las enfermeras
• En ella se recogerá:
  • El seguimiento del plan de cuidados establecido por la enfermera referente
  • Los cambios surgidos a lo largo de la evolución del paciente
• Hoja de novedades de enfermería (PDF 35.1kB)

Informe de continuidad de cuidados

• Se accede a través de la estación Clínica con el código personal de cada enfermero.

1.1 Consulta de Historial del Paciente

Pulse el botón Historial para obtener el historial clínico de paciente en el menú principal

Muestra el historial del paciente (Árbol de consulta)

Al pulsar sobre este botón mostrara la pantalla de selección de paciente. Deberá introducir número de historia, y pulsar “Aceptar”

Aparecerá el proceso de búsqueda del paciente.

Para ver más información detallada de un paciente se seleccionará y se pulsará el botón Detalles que nos mostrará la ventana de datos administrativos del paciente.

En la parte izquierda seleccionar el indicativo de ingreso representado con el dibujo de una cama comprobando que la fecha del ingreso es la correcta.

En la parte inferior derecha de la pantalla del historial aparecerá una leyenda indicando los parámetros de la consulta realizada:

1.2 Creación de Nuevo Documento. Informe de Enfermería al Alta

Nuevo Documento

Si no necesita consultar el historialdel paciente la manera más rápida para realizar el documento es a través de la barra de menú principal seleccionando el botón de creación de informes

Si esta situado sobre el Árbol de consulta y ya ha seleccionado al paciente y al episodio, aparecerá en color azul, se pulsará el botón derecho del ratón para visualizar el menú contextual y se seleccionará la opción “Nuevo”

Al seleccionar la opción “Nuevo” aparecerá la pantalla de creación de informes. Como teníamos seleccionado al paciente aparecerá relleno el número de historia y si se tenía seleccionado un episodio, aparecerá relleno el episodio y número de historia.

Seleccionar la rama Informes de Enfermería y la plantilla Informe de Continuidad de cuidados al Alta, que estará disponible, siempre que el tipo de episodio que se haya seleccionado en la casilla de episodio, sea de Hospitalización.

Nuestras plantillas aparecerán marcadas con una pequeña raya azul si está permitido asociar este documento a ese tipo de episodio y una cruz roja indicará que no es posible seleccionar esa plantilla para el episodio que tenemos seleccionado.

Redacción del Documento

Cuando se haya rellenado la pantalla de creación de informes, se pulsará Aceptar, abriéndose a continuación el editor de informes, éste es un editor de texto con todas las prestaciones que ofrecen los editores de Windows, tipos de letra, tamaños, cursiva, negrita, subrayado, alineaciones, color de texto, etc.

El editor puede aparecer en blanco o con la plantilla del documento cargada, esto dependerá de cómo se haya definido la plantilla. Si aparece en blanco y se desea utilizarla plantilla, se deberá regenerar el documento.

Al regenerar el informe, se cargará la plantilla con el texto fijo y se extraerá de la basede datos toda la información que se haya incluido en dicha plantilla, por ejemplo los datos administrativos del paciente, fecha de ingreso, servicio en el que está ingresado, etc.

Cuando se cargue la plantilla, se tendrán campos (en gris) que será en donde se muestre la información capturada de la base de datos y donde se deba introducir la información para luego ser explotada estadísticamente, uno de esos campos es el diagnóstico enfermero.

En estos campos se podrá introducir texto directamente o acceder a una ventana de ayuda, de dónde se podrán extraer los valores que se tengan codificados para ese campo.

Para introducir texto directamente se pulsará con el ratón sobre el campo, éste empezará a parpadear, en ese momento se podrá comenzar a escribir, cuando se termine de escribir, se deberá pulsar “Enter” para validar los cambios.

¡¡OJO!! si se pulsa [Esc] se borrará lo que se haya escrito y se dejará lo que hubiese escrito antes de modificarlo. Si se han rellenado campos es imprescindible grabar antes de imprimir, ya que si no se hace así no se imprimirá el texto introducido en dichos campos.

Cuando se termine de redactar el informe debe Guardar e Imprimir el documento.

Editor del Documento

	Guardar documento
	Imprimir documento
	Visión preliminar
	Acceso a cabecera/Pie de página
/	Imprimir con cabecera / sin cabecera
	Seleccionar todo el texto
	Cortar
	Copiar
	Pegar
	Borrar el texto seleccionado
	Deshacer
	Buscar cadena en el documento
	Reemplazar cadena en el documento
	Corrector ortográfico (F7)
	Incluir párrafo predefinido
	Todas las anotaciones del paciente
	Mostrar formulario. Si el documento no tiene formulario aparecerá deshabilitado
	Si se trata de un episodio de urgencias y usuario tiene los suficientes privilegios, accederá al triage realizado al paciente en urgencias
	Regenera el documento cargando la plantilla en blanco de nuevo
	Reconstruye los márgenes al tamaño estándar
	Refresco de variables
	Copia de seguridad
	Accede a las propiedades del informe
	Recuperación de copias de seguridad. Pulsar este botón en el punto dondese desee recuperar la copia.

	Informe no modificado
	Informe con modificaciones

Recuperar Documento

Salud responde

• . Seguimiento de altas hospitalarias en fin de semana a pacientes de riesgo. Salud Responde cumple la función del seguimiento telefónico, por personal de enfermería, de los pacientes que son dados de alta los fines de semana de los hospitales y son considerados como especialmente frágiles. Si se detecta un problema en el seguimiento, se ponen los medios para el tratamiento in situ del problema
• Guía de acceso a salud responde (PDF 653.2kB)